本文作者为上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心重症监护治疗病房项龙和王莹，本文已经发表在《儿科学大查房》年第七期。
综述目的高频振荡通气(HFOV)已应用于多种原因所致的儿童急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）。但早期HFOV较常频机械通气(CMV)的有效性、安全性均有待明确。
综述方法对近期与HFOV应用于AHRF及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相关文献进行检索与回顾，总结相关研究进展。
最新进展HFOV可能改善AHRF患儿氧合作用，有利于纠正CMV难以逆转的低氧血症，降低中至重度ARDS死亡率。HFOV还可减少ARDS患儿气漏的发生。但也有研究证明HFOV可能增加成人ARDS的院内死亡率。
总结HFOV是小潮气量肺保护性通气方法之一，目前虽支持对多种原因所致的AHRF，HFOV有一定的积极意义，但仍缺乏有力的循证依据证明其明显优于CMV通气。
引言
近年来，高频振荡通气（high-frequencyoscillatoryventilation，HFOV）作为小潮气量肺保护性机械通气策略之一，在儿科重症监护治疗病房（pediatricintensivecareunit，PICU）中越来越多地应用于急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）和多种原因所致的急性低氧性呼吸衰竭（acutehypoxemicrespiratoryfailure，AHRF）患者。但是，HFOV在ARDS和AHRF的应用前景仍具有很多争议，例如，可进行HFOV患者的选择及HFOV应用时机和参数的调节等。本文对HFOV在AHRF和ARDS患者中的应用进展进行综述。
高频振荡通气的理论依据
机械通气已广泛应用于肺部感染、肺出血、肺水肿和ARDS等多种弥漫性肺泡疾病（diffusealveolardisease，DAD）。年国际专家推荐肺保护性通气策略应用于ARDS患者，以减少呼吸机相关肺损伤（ventilatorassociatedlunginjury，VALI）的发生[1]。十余年来，小潮气量肺保护性机械通气已经成为治疗此类疾病的首选通气模式[2]。年Bohn等[3]首次报告给予实验狗15Hz振荡气流的HFOV能改善气体交换，且有较好的安全性。HFOV符合小潮气量通气理论，由持续性的扩张压力（continuousdistendingpressure，CDP）提供一个持续的正压气流，而通过震荡膜产生3~15Hz的震荡波叠加在CDP上，再经过管路和气道的衰减作用，最终形成了1~2mL/kg潮气量的通气模式，这个潮气量通常小于解剖死腔，最终使机械通气在压力-容量（P-V）环的安全区域内，达到肺保护的目的。
高频振荡通气改善氧合和预后
HFOV首先应用于儿童患者
HFOV通气模式首次在早产儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）中得到应用。年Marchak等[4]报告，在常频机械通气（conventionalmechanicalventilation，CMV）应用于8例RDS早产儿后，氧合作用未明显改善的情况下改用HFOV，其振荡频率设置为8~12Hz，平均气道压9~20cmH2O（1cmH2O=0.kPa），维持动脉氧分压（PaO2）在59.6±17.0mmHg（1mmHg=0.kPa）时，吸入氧浓度（FiO2）较CMV降低（0.41±0.11对0.66±0.15)，且患者均成功脱机、存活。
随后HFOV在新生儿患者中使用的报告越来越多[5-7]，年Kessel等[8]回顾性报告发现，应用HFOV或CMV的例RDS极低体重新生儿（体重g），使用HFOV的患儿存活率较高（64.6%对44.6%，P＜0.05）。年Sun等[9]报告的随机对照研究，纳入严重RDS早产儿例，随机分为HFOV组（n=）和CMV组[同步间歇强制通气-压力支持模式（SIMV-PSV），n=]，在机械通气2h后，如PaO2/FiO2持续＜mmHg则给予肺泡表面活性物质。HFOV组在18月龄死亡及支气管肺发育不良发生率均低于CMV组（P=0.），且HFOV组在机械通气时间及肺表面活性物质使用率也低于CMV组（P＜0.05）。因此，基于目前文献报告可知，HFOV在RDS新生儿具有较为肯定的治疗效果。
继HFOV在临床首次应用于RDS新生儿后，年Arnold等[10]的多中心研究（5个PICU，n=70）评估HFOV应用于AHRF或合并气漏患儿的疗效，发现HFOV组与CMV组相比，30d病死率虽无显著差异，但HFOV组患儿氧合指数（OI）得到改善。Arnold的报告早于小潮气量肺保护性通气策略应用于ARDS观点的提出，因此为HFOV在AHRF患儿中应用奠定了基础。其后十余年不断有HFOV在儿童AHRF中治疗的相关报告[11-15]，较多文献支持对于AHRF儿童，将HFOV通气作为CMV治疗失败后的补救措施，其一定程度上可以改善患儿氧合，降低病死率，具有积极的治疗意义。
HFOV改善氧合
Babbitt[16]等的单中心回顾性调查显示，HFOV治疗的AHRF患儿（n=）总存活率为66%，在HFOV通气24h后，OI35与死亡正相关。分层分析显示，死亡组与存活组中脓毒症患儿在通气4h后，FiO2（0.88对0.65）、OI（42对22）、pH（7.25对7.32）的差异均具有统计学意义（P0.05）。因此，HFOV改善不同病因所致的AHRF患者的氧合。
Moniz等[17]的回顾性调查评估HFOV应用于肺内疾病引起的ARDS患儿，发现HFOV通气后（24h），动脉血氧饱和度（SaO2）/FiO2比值（±0.63对±0.72）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）（87±33mmHg对66±25mmHg）和pH（7.21±0.17对7.32±0.15）的改善均有统计学意义（P0.）。因此可证明，HFOV可以改善通气和氧合，是ARDS患者安全有效的通气方式。年Pinzon等[18]报告，对24例AHRF患儿在CMV治疗失败后给予HFOV，发现48h后患者OI（38对17）及心率（±22次/min对±32次/min）显著降低，而PaCO2无明显改变。因此得出结论，HFOV较CMV可以改善严重AHRF患儿氧合。
对于肺外因素所致的ARDS，亦有HFOV应用的相关报告。Faqih[19]等报告12例肿瘤或造血干细胞移植后并发ARDS的患儿，在CMV失败后给予HFOV治疗，24h后肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2]改善（mmHg对mmHg，P=0.），其中7例患儿经HFOV治疗后存活（存活率58%）。Greathoused等[20]报告21例（6~7年）烧伤合并ARDS或AHRF患儿，给予HFOV通气5d后PaO2/FiO2、OI与开始HFOV时比较，变化均有统计学意义（±24mmHg对±26mmHg；36±12对14.1±1.7；P＜0.05）。因此可知，HFOV可以改善肺外因素所致的ARDS患儿的氧合。
请将您在临床实践中遇到的难题，通过《儿科学大查房》的
推荐文章
热点文章
