病例介绍C4沉积为主膜增生性肾小球肾炎

致密物沉积病（DDD）是一种补体介导的疾病，以光镜下增生性肾小球肾炎，免疫荧光下毛细血管壁C3明显亮染，电镜下膜内大块锇致密沉积物沉积使肾小球毛细血管壁显著增厚为特点。潜在的致病机制-补体替代途径失调-导致C3的分解产物在肾小球基底膜内积聚，C4通常缺失。

来自美国梅奥诊所的Rochester教授在NEJM杂志上报道了一个没有C3沉积而以C4沉积为主的少见的膜增生性肾小球肾炎的病例。我们一起来学习一下该病例的诊断过程吧！

病例介绍

一个12岁的西班牙裔小女孩在常规体检时发现有蛋白尿。血尿素氮和血清肌酐水平正常，尿液分析显示少量隐血，尿蛋白/肌酐（ACR）1.5，肾脏超声提示肾脏大小正常。血清C3和C4水平正常。小女孩17岁时出现高血压，尿ACR增加至5.2，她仍然无症状。

图A为肾活检光镜显示膜增生性肾小球肾炎（MPGN），伴系膜区和毛细血管内细胞增生。肾小球毛细血管壁显著增厚。PAS染色显示丝带状物质沿着肾小球基底膜排列，该物质在银染中是阴性。

图B、图C和图D为免疫荧光显示肾小球中无IgG、IgA、IgM、C1q、C3或κ或λ轻链染色阳性。仅仅只有C4d沿着毛细血管壁荧光强阳性，虽然C4c是阴性的。

图E和图F为电镜显示内皮下大块锇致密沉积物沿着肾小球基底膜排列，鲍曼氏囊或肾小管基底膜处无沉积物。

为了证实沉积物的性质，我们采用激光微切割的方法进行了肾小球的质谱分析，最终我们确认了这一高光谱成分是C4。所有的氨基酸序列都定位于C4的C4d部分。

质谱分析中的C4d结果与免疫荧光中的C4d结果是一致的。没有发现凝集素途径的成分，如甘露糖结合蛋白。经典途径和替代途径的补体成分分析均正常，但凝集素途径的活性显著升高。

所有其它补体功能的检测（溶血性分析、可溶性C5b-C9的水平检测、H因子、C1因子、C1抑制因子和C4肾炎因子的自身抗体分析）均正常或非常弱的阳性。

患者接受了血管紧张素转换酶抑制剂，血压控制良好。虽然持续有蛋白尿，但血清肌酐水平正常。

Rochester教授报道了一例C3阴性的增生性肾小球肾炎，以与内皮下大块锇致密物沉积相关的C4沉积为特点。这个病例强调了一种新的补体介导的肾小球疾病，该病可能是由凝集素途径过度激活所诱发。肾脏沉积物的成分是C4d，C3和免疫球蛋白在免疫荧光染色中阴性，非常缺乏替代途径激活的证据。

编辑：于昉

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