在我们儿童哮喘专病门诊，有一些孩子虽然经过长期规范治疗，且吸入药物使用了较大剂量，哮喘仍然没有完全控制，对于这些哮喘患儿要仔细的寻找“原因”，给予针对性治疗才能取得良好疗效。
在儿童哮喘治疗中吸入ICS是治疗的“基石”，吸入ICS联合β2受体激动剂（ICS+LABA)，可以提高哮喘控制水平，是首选治疗方案，也是儿童哮喘专病门诊诊治水平的体现。通过增加吸入ICS剂量和延长治疗时间可使绝大多数患儿获得良好控制。经过规范和足疗程治疗仍有一些患儿控制不佳，应注意以下问题。
1、确定儿童哮喘诊断是否正确许多疾病都有呼吸道症状都可以表现为“反复喘息或（和）长期咳嗽”，如支气管扩张、支气管内膜结核、弥漫性细支气管炎、闭塞性细支气管炎、上气道阻塞、异物、神经肌肉无力、声带功能失常、高通气综合征等，由于症状类似哮喘或与哮喘伴随容易造成误诊。结核感染和异物在儿童中是重要的原因。我国是结核的高发国家，肺部结核感染属于常见病和多发病，支气管内膜结核由于有喘息症状容易与哮喘混淆，潜伏结核感染引起的慢性咳嗽容易误诊为“咳嗽变异性哮喘”，在我们儿童哮喘门诊较为多见。另外支气管异物也是一个原因，我们曾经收治一名6岁的患儿，医院诊断为“儿童哮喘”吸入药物治疗2年，一直控制不佳。后在我科住院期间突然出现肺不张，行纤维支气管镜检查为“塑料笔帽”异物。因此，如果“哮喘”患儿中吸入治疗后症状改善不明显，虽然胸部X片正常，也应行胸部CT、PPD试验、血沉、痰找抗酸杆菌等，必要时行纤维支气管镜检查。2、是否有他合并的疾病哮喘合并细菌感染是儿童哮喘控制不佳的常见原因，由于致病细菌毒力不强，临床无发热、咳嗽和中毒症状，容易被忽视，没有足量、足疗程抗感染治疗，形成“慢性细支气感染”导致哮喘治疗不佳。由于小气道痉挛狭窄，造成痰液阻塞引起肺不张或通气不良，感染难以控制。肺部变态反应性疾病也是一个重要的原因，我们曾经治疗患儿其血清总IgE达IU/L，其哮喘控制较为困难，需要给予抗IgE抗体（奥马珠单抗）治疗。还有如变应性支气管肺霉病、嗜酸性粒细胞肺炎、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等疾病与哮喘同时存在，单纯治疗哮喘症状往往不能控制病情。3、关于难治性哮喘的问题关于“难治性哮喘”为成人哮喘的问题，儿童并没有这一诊断，由于儿童处于生长发育阶段，其哮喘变化更多，有时候会随着年龄的改变而出现“戏剧性”的结果（青春期缓解）。经过相关检查除外了其他引起喘息的疾病，确立了哮喘的诊断，而规范吸入足量ICS等仍然效果不佳，则应考虑难治性哮喘。难治性哮喘目前仍采用美国胸科协会(ATS)年的定义，主要标准为持续或近似持续(1年中50％的时间)口服激素治疗；或需要高剂量吸入激素治疗。次要标准为控制药物除吸入激素外，尚需加用长效受β2体激动剂、茶碱缓释片、白三烯受体拮抗剂；或需要每天或接近每日使用短效受β2体激动剂（万托林气雾剂）来缓解症状；或存在持续的气道阻塞(FEV％预计值或PEF变异率20％)；每年因哮喘看急诊1次或以上；或因哮喘急性发作加用口服激素3次或以上；在口服或吸入激素减少25％时引起哮喘急性发作；在过去有严重性的哮喘发作。4、引起儿童哮喘反复加重的因素
过敏原接触是哮喘反复的重要原因，如接触尘螨、猫、蟑螂等过敏原。过敏性鼻炎、鼻窦炎未有效治疗也是哮喘加重的一个原因。精神紧张和情绪因素对年长儿也是一个原因。例如我们曾诊治的年龄较大的患儿在学校突然出现胸闷、气短似“哮喘发作”，反复持续迁延，但在在我们哮喘专病门诊检查并未发现问题，给予心理疏导后缓解。最近的研究显示，哮喘和焦虑密切相关，尤其是不稳定性哮喘。口服抗组胺药物是过敏性鼻炎的一线治疗用药，可改善哮喘症状，但不能改善肺功能。鼻用激素比抗组胺药更有效，治疗上呼吸道疾病时可改善哮喘控制情况。胃食管反流病(GERD)与哮喘有关，与控制良好的哮喘病患儿相比，哮喘控制不佳者可能有胃食管反流病问题存在。
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