冬去春来，又到了换季的时候，不少宝爸宝妈开始为宝贝们担忧，遇上流感怎么办？小报来为各位宝爸宝妈支支招，希望各位宝贝都有一个健康的身体~
儿童流感预防与诊治策略
中国儿童流感的受累人群广泛
?据估计，每年有10%-15%的儿童因流感感染而需就诊，累及0.22亿-0.33亿儿童（中国0-14岁儿童数量为2.22亿）
?5岁儿童感染流感后并发重症疾病风险最高，流感相关疾病住院率/10万人年,2岁儿童流感住院率最高
?在流感流行季节，40%学龄前儿童及30%学龄儿童患流感
?流感引起大量学龄儿童缺课、父母缺勤，导致较高的超额死亡率和经济负担
临床表现
?发热，体温可达39-40℃，伴畏寒、寒战
?头痛、肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退
?咳嗽咽痛、鼻塞流涕
?儿童恶心、呕吐、腹泻等消化道症状较常见
?无并发症，3-7d缓解，1-2周恢复
?重症患儿多在5-7d出现肺炎，体温持续＞39℃，呼吸困难，伴低氧血症，ARDS，多器官功能衰竭
?首要死因是呼吸系统并发症，儿童甲型HIN1流感易合并脑炎或脑病,合并细菌感染增加病死率
特殊表现
中毒型流感：极少见，表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等严重症状，病死率高
胃肠型流感：除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人，2-3天即可恢复
新生儿流感：少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等
儿童流感并发症多见：流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见
并发症
肺炎：甲型H1N1流感重症病例中，约有2／3的重症病例出现肺炎，可双肺同时受累，且多为间质浸润及大叶实变同时存在，个别可发展为ARDS
心肌炎与心肌损害：出现心肌酶升高的比例占62％，AST、CK、LDH升高为主，部分患儿可有CK-MB的升高
肝脏功能损害：多表现为转氨酶异常
肌肉损害：肌炎和横纹肌溶解症
肾脏损害：不多见，肌酐增高，溶血尿毒综合征、急性肾小球肾炎、急性肾衰竭与Goodpasture综合征等
中枢神经系统损害：脑炎、脑膜炎、感染后脑病、吉兰-巴雷综合征、急性脊髓炎等
其他并发症：免疫功能紊乱，尤以CD4比例下降明显，低钾血症等电解质紊乱
儿童流感常见基础疾病
哮喘、神经肌肉病、免疫抑制、肥胖、心血管疾病、慢性肺疾病、代谢性疾病
诊断标准
流感样病例（influenza-likeillness,ILI）
–发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，同时缺乏其它实验室诊断依据，简称ILI
?疑似：流感流行季节，符合下面之一
–发热伴急性呼吸道症状或体征
–发热伴基础肺疾病加重
–住院患儿恢复期又出现发热，伴或不伴呼吸道症状
确诊病例：疑似病例出现一项及以上实验室检测阳性
–病毒抗原检测阳性
–病毒核酸检测
–病毒分离阳性
–恢复期血清病毒特异性IgG4倍以上增高或降低
重症流感诊断标准
流感病例+≥1项下述情况
–(1)神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等；
–(2)呼吸困难和(或)呼吸频率增快：5岁以上30次／min；1-5岁40次／min；2～12月龄50次／min；新生儿～2月龄60次／min；
–(3)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
–(4)少尿：儿童尿量0.8mL／(kg·h)，或每日尿量婴幼儿mL／m2，学龄前儿童mL／m2，学龄儿童mL／m2，14岁以上儿童17mL／h；或出现急性肾衰竭；
–(5)动脉血压90／60mmHg，脉压差20mmHg；
–(6)动脉血氧分压PaOmmHg或氧合指数[PaO2／Fi02]；
–(7)胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺部浸润影扩大≥50％；
–(8)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速增高；
–(9)原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。
高危因素
流感患儿发生并发症的高危因素
–年龄2岁
–长期接受阿司匹林治疗
–病态肥胖(即体质量指数≥40)
–患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷病患儿
治疗
原则
–发病48h内尽早开始抗病毒药物
–症状显著且持续＞48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益
–合理使用对症治疗药物
–不盲目使用抗生素
推荐使用
–确诊/高度疑似+发生并发症高危因素，48h内治疗
–确诊/高度疑似住院患儿+发病48小时后流感病毒检测阳性
考虑使用
–疑似+并发症高危因素+发病＞48h后病情无改善和标本检测（+）
–高度疑似/确诊+发病＜48h+希望缩短病程，降低并发症
神经氨酸酶（NA）
–选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性
–阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞
–阻止子代病毒颗粒在人体细胞的复制和释放
–对甲、乙型流感均具活性
我国上市的有3种
奥司他韦（Oseltamivir）、扎那米韦（Zanamivir）和帕那米韦（Peramivir）
FDA关于1～12岁儿童患者临床安全性试验
–例1～12岁的患者，其中名无基础病患儿和名有哮喘病史的6～12岁患儿
–患儿中发生率大于1％的不良事件最高的是呕吐，其他比较常见的不良事件是腹痛、耳痛和结膜炎。这些不良事件一般只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不会导致停止治疗。不良事件和药物无直接相关性
–磷酸奥司他韦组儿童恢复正常的健康和活动的时间较安慰剂组提前约2天
病毒实验室检查和抗病毒治疗同步进行；不必等待实验室确诊才启动抗病毒治疗，以免延误治疗时机。
奥司他韦（Oseltamivir）：
?1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药
?≤15Kg，30mg,BID
?15-23Kg，45mg,BID
?23-40Kg，60mg,BID
?40Kg，75mg,BID
?9-11月：3.5mg/kg.次，BID
?0-8月：3.0mg/kg.次，BID
?对于儿童及吞咽胶囊有困难的患者，可选用奥司他韦颗粒剂
?在早产儿使用剂量要低于足月儿
?胎龄38周婴儿，1.0mg／(kg·次)，2次／d；
?胎龄38～40周婴儿，1.5mg／(kg·次)，2次／d；
?40周胎龄，3.0mg／(kg·次)，2次／d
?对于极早产儿(28周胎龄)，应当咨询儿科专业医师，但其在早产儿中的安全性和疗效尚无前瞻性研究评价
扎那米韦（Zanamivir）：
?7岁以上治疗及5岁以上预防：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）
?由于扎那米韦偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，不推荐吸入扎那米韦治疗
帕拉米韦（Peramivir）：
?奥司他韦能被危重症患者良好吸收
?可疑或明确的胃潴留、消化不良或消化道出血而无法耐受或吸收口服奥司他韦，考虑使用帕拉米韦氯化钠注射液，或静脉输注扎那米韦
?重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为-mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天
?儿童用法用量：通常情况下可以采用帕拉米韦1日1次，每次10mg/kg，30分钟以上单次静脉滴注，单次给药量的上限为mg以内。
?也可以根据病情，采用连日重复给药，不超过5天。
治疗
M2离子通道阻滞剂：
–阻断流感病毒M2蛋白的离子通道（存在于甲型流感病毒中的蛋白质），抑制病毒复制
–仅对甲型流感病毒有抑制作用
金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）：
–对于乙型流感无效
–耐药性产生迅速（发生率70%）
–副作用较大（胃肠道、中枢神经系统）
–不建议单独应用金刚烷胺和金刚乙胺治疗及预防甲型流感病毒感染
重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
–呼吸支持：氧疗，机械通气。
–循环支持：重视早期液体复苏。一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏。应用血管活性药物及正性肌力药物。
–肾脏支持：合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉一静脉血液滤过或间断血液透析治疗。肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理。
–其他支持治疗：重视营养支持，注意预防和治疗胃肠功能衰竭。纠正内环境紊乱，尤其是电解质的紊乱及代谢性酸中毒。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
糖皮质激素治疗
–糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依据。
–在流感病毒感染的患儿，全身大剂量的激素会带来严重的副作用，如继发感染和增加病毒的复制
–仅在动力学不稳定时使用，对感染性休克需要血管加压药治疗的患者，可考虑使用小剂量激素：氢化可的松5-10mg/kg.d静点；甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d静点
流感预防
接种流感疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感及其并发症的手段
原则上，应为≥6月龄所有愿意接种疫苗且无禁忌证的人免疫接种
流感疫苗接种方法和时机
?种类：三价灭活流感疫苗（TIV）：0.25mL（6-35月龄）；0.5mL（≥36月龄）
?接种剂次：
–6月龄-8岁儿童：首次接种需2剂次（间隔≥4周），上季接种过的只需1剂次
–8岁以上：仅需接种1剂次
?接种时机：
–接种2-4周后产生保护水平抗体，6-8个月后开始衰减
?孕期及哺乳期：
–整个孕期接种安全（美国儿科学会）
流感疫苗
?在孕妇和小婴儿中（包括新生儿），流感病毒感染与重症病例及住院有关
?孕妇感染流感病毒可能增加产妇住院、胎儿畸形及其他疾病的风险
?小婴儿感染流感病毒通常需立即住院并可能导致婴儿合并细菌性肺炎
?北美及香港的研究显示，婴儿尤其是6个月以下的小婴儿感染流感病毒后有很高的住院率。此类婴儿的住院率高于其他高风险组患者
?美国一项全国性调查显示，流感相关的儿童死亡最常见发生在6个月以下的小婴儿
?母体自然产生的流感抗体在婴儿生命的最初几个月提供保护
–一项关于接种流感疫苗孕妇的研究显示，通过主动运输免疫球蛋白G，脐带的抗体水平高于母体血清
–流行病学数据显示母乳喂养同样可以保护小婴儿对抗流感
?在美国，推荐孕妇接种灭活流感疫苗已超过10年，而WHO从5年起也有此推荐
母亲接种流感疫苗对母亲及婴儿的有效性
?随机对照研究，名孕妇随机接种灭活流感疫苗或23价肺炎球菌多糖疫苗，观察之婴儿出生24周
?结论：
–灭活流感疫苗的应用使6月以上儿童的流感确诊病例数降低了63%，且避免了近1/3的母亲及小婴儿患发热性呼吸系统疾病
–母亲接种流感疫苗是一种保护母亲及婴儿的有效策略
流感疫苗
?儿童接种流感疫苗的效力和效果存在季节间的差异，与研究设计、流感活动强度等有关
?流感疫苗对大龄儿童的保护效果可能优于低龄儿童
–Meta分析显示：6-23月龄儿童的疫苗效果为40%（95%CI：6-61%），24-59月龄儿童为60%（95%CI：30-78%）
?6-35月龄儿童接种2剂次流感疫苗的效果优于仅接种1剂次
?学生接种流感疫苗可有效降低流感发病率
?0年－1年，国内一项研究显示：接种流感疫苗组学生的ILI发生率为9.5%（19/），显著低于对照组的25.5%（51/）
?在校学生接种流感疫苗可提高直接保护作用及群体免疫，后者可阻断流感在家庭和社区中的传播，从而产生对社区人群的间接保护作用
?美国一项研究表明：在流感高峰期，疫苗干预学校（接种率47%）的家庭儿童流感样症状的发生率（17%）低于对照学校（26%），家庭成人流感样症状发生率在疫苗干预学校（8%）也显著低于对照组（13%）。
流感疫苗接种禁忌证
?1.对卵蛋白或任何疫苗过敏者；
?2.中、重度急性发热者；
?3.曾患格林巴利综合征者；
?4.医师认为其他不能接种流感疫苗者。
小结
?儿童是流感高发人群和易感人群
?大部分儿童流感是轻症，但是部分儿童可以出现重症流感，多见于小于5岁，特别是有基础疾病的儿童
?早发现、早诊断、早治疗可以缩短病程，减少重症病例的发生
?对于6个月以上，没有禁忌证儿童提倡疫苗接种
资料来源：国家医学医院
编辑：王甜妮
责编：姚莉
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