生命离不开呼吸。在抢救危重病人的病房中，对呼吸衰竭病人的呼吸支持，离不开呼吸机、吸氧面罩、气管插管导管等“机械通气”器械。在应对随时可能出现的各种并发症时，机械通气的好坏往往决定着病人的生死，如何避免各种并发症，让病人呼吸得更顺畅，这是考验呼吸科医生的关键技术。医院呼吸科主任朱蕾就是在危急时刻为患者提供呼吸保障的人，他长期从事呼吸病和危重病的医、教、研工作，在国内率先开展无创机械通气技术的系统研究，是国家“八五”攻关课题“发展无创性机械通气预防和治疗肺心病呼吸衰竭技术”和“九五”卫生部重点课题“呼吸衰竭治疗新技术”的主要完成者。为了规范机械通气技术水平，他著书立说，形成一套“机械通气和危重病诊治”的理论体系，主编的《机械通气》和《临床肺功能》是呼吸治疗师的教材。“抢救呼吸衰竭的危重病人，就是在生死线上战斗，当抢救病人成功时，非常有成就感，尤其是当救活一个孩子时，就是拯救了一个家庭。”朱蕾如是说。ICU里的呼吸支持在ICU病房，气氛异常紧张，医生们正在抢救一个90多岁的病人。这位老太太因老慢支急性加重，出现肺部严重感染，进而呼吸衰竭，低血压休克，肾功能不全，全身多脏器功能衰竭。老太太戴着呼吸机，每呼吸一次都极其困难，似乎是在与死神抗争。眼看着病人危在旦夕，医生给朱蕾打来了求救电话，“老太太的儿子有重要任务现在无法脱身回来，无论如何要延长病人的生命！”朱蕾临危受命，立即投入抢救。他根据病人的情况调整机械通气的参数，并综合调整治疗方案。第二天，病人情况明显好转，血压、肾功能改善，呼吸平稳，维持了很长一段时间，儿子陪她走过了最后的时光。呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。机械通气是用于治疗严重呼吸衰竭的主要方法，近年来所使用的设备和技术不断改进。呼吸衰竭过去主要在呼吸专科内进行处理，原发病主要为呼吸系统病。但是，其他临床场合如外科手术前后、心功能不全等情况下也常出现呼吸衰竭，因此其他临床专业的医师也需要了解和掌握其处理。近年来，不同类型的监护室治疗逐渐被推广，呼吸衰竭又成为其重点任务之一，各监护室医师都应熟悉掌握机械通气的技术而不完全依赖于呼吸专科医师。朱蕾说，“生命离不开呼吸，在ICU里病房里，呼吸支持决定着病人的生死。无论内科、外科，医院里大大小小的抢救，都离不开呼吸支持。用呼吸机通气很有讲究，不仅要让通气良好，还要防止各种可能的并发症。如呼吸机通气压力的调整很重要，压力调节不当，会造成心血管功能损伤等并发症。如何让病人的心脏功能更好？需要医生具有丰富的经验和知识，通过这些措施可以让病人尽快恢复稳定。”在争分夺秒的抢救中，呼吸支持的调整得当，可能就能挽救一条生命。朱蕾回忆起世博会时期的一次抢救，一个执勤武警因为感冒引发肺炎，引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。这种病临床表现多呈急性起病，严重呼吸窘迫，难以用常规氧疗纠正低氧血症，病死率很高。病势汹汹，病人出现肺部弥漫性损伤，充满大量水分，气体交换非常困难，属于危重呼吸衰竭，因心脏缺氧，每分钟心率曾降至20-30次，几乎停了。当时正值禽流感时期，正在公共卫生中心做禽流感讲座的朱蕾被通知会诊。部队领导请求朱蕾，“世博执勤至关重要，民警为此带病上岗，无论如何要保住病人的生命！”在巨大的压力下，他分析病情特点，调整呼吸机和各种综合救治措施，每天去会诊。在他的救治之下，病人逐渐呼吸顺畅，心脏供氧慢慢恢复，病人从死亡线上被拉了回来。三五天后，病人情况好转，病愈后也没有留下任何后遗症。对呼吸衰竭患者抢救成功的关键是什么？朱蕾说，“呼吸危重症的抢救难度非常大，代表着呼吸科的最高水平，不仅要求医生对肺的生理学特点有正确的理解，对呼吸学知识全面掌握，还需要其对技术设备的熟练操控。在自然呼吸时，人的鼻子、口腔都有呼吸过滤的作用，而上呼吸机时，需要气管插管，气流没有经过鼻腔、声门、气管的过滤和清除，直接进入肺部，时间长了易造成反复感染。呼吸机调整不好，轻则发生反复肺炎，严重的会导致心血管功能抑制，心功能损害，甚至压力过高打破肺，使气体进入胸腔，发生气胸，很容易导致死亡。美国有统计，重症监护室由于呼吸机出问题导致的死亡，比交通事故导致的车祸还多。因此，对医生操作呼吸机的培养要求很高，要在呼吸科基础上加上两年的额外培养。要求医生对于呼吸病学、医学、工程技术、机器操作技术、护理知识都要掌握。”机械通气技术革新近10年来，机械通气技术发生了巨大变化，呼吸机的性能不断提高，操作策略也随之调整，如强调保护性通气和自主性通气，其他辅助机械通气技术，如液体通气、体外膜肺、表面活性物质吸入疗法也逐渐成熟。机械通气及相关技术被越来越广泛地应用于各种呼吸衰竭，包括心功能不全的治疗、手术前后的预防和呼吸支持、慢性呼吸功能不全的康复。朱蕾在呼吸衰竭的机械通气治疗方面经验丰富，他在国内率先开展围手术期和呼吸机相关肺炎患者呼吸系统管理的系统研究，首次提出肺泡引流和呼吸系统全程引流的概念和实施措施。他率先开展心功能不全患者呼吸生理学变化的实验和临床研究；首次提出中心静脉跨壁压的概念，克服了中心静脉压反映血容量的缺陷，证实了机械通气的正性肌力作用；首次提出并推广一秒率的正常值标准，完成了肺功能测定的操作指南和诊断指南。他所著《机械通气治疗重症心功能不全的实验和临床研究》通过上海市成果鉴定。朱蕾在复杂体液紊乱等方面也取得了系列成果，提出钠离子紊乱是可交换钠的紊乱的理论；提出钾离子包括离子钾、络合钾、蛋白结合钾等形式，完善了钾离子紊乱诊治程序。在长期的临床积累中，朱蕾在机械通气领域形成了一套自己的理论体系，他主编的《机械通气》至今已经再版三次，先后印刷八次，成为治疗呼吸师的教科书，明年将出版第四版。他说，“近几年机械通气的理论和技术发展出现一些新的问题。从呼吸机方面讲，电子部件更多地取代机械部件；微电脑控制更为广泛，自动化程度进一步提高，但部分呼吸机的稳定性有所下降，特别是电脑软件的问题表现更突出，呼吸机运转过程中突然停机的情况时有发生；新型通气模式的调节也更趋复杂，要求临床医生及相关人员更加重视基本模式和新型模式之间的关系。”在朱蕾看来，从通气策略和技术来讲，强调保护性通气已成为主流，比如所谓“小潮气量和允许性高碳酸血症”治疗急性呼吸窘迫综合征的有效性已获得肯定，但其中的问题也引起更多的争议，同时，与此相“对立”的采用高压力、大潮气量的所谓“肺开放通气”治疗急性呼吸窘迫综合征的情况逐渐增多；对机械通气“正性肌力作用”的认识也逐渐一致，机械通气在心源性肺水肿的应用经验也更加成熟，应用范围包括急性心肌梗死、心外科手术后及某些低血压患者。肺功能测定规范肺功能在临床医学中可称是最复杂、最深奥的学问之一。要想“精通”肺功能实在不易，在拥有足够临床知识的同时，还要掌握呼吸生理、物理、数学、机械学知识，且一定要有实际操作经验。肺功能测定是呼吸系统疾病的必要检查之一，包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等，检查项目及测定指标众多。朱蕾说，“手术前如何了解肺功能的状态，病人能否耐受外科手术？这些都需要提前对病人进行肺功能测定。对肺功能仪做吹气动作，可以立即测定肺总量、肺活量、通气能力等指标。肺功能测定看起来简单，实在不然，如何让病号掌握动作要领？气体分析仪如何分析标记气体？对指标如何解读？都需要非常专业的知识；若使用不规范，测定结果会存在很大误差，对后续治疗方案的选择造成误导。”朱蕾近几年先后承担上海市科委重点课题“肺功能测定在通气功能障碍诊断中的问题与改进”和“慢性阻塞性肺疾病的早期肺功能诊断”等课题，对肺功能测定的临床问题有深入研究。他主编完成了《临床肺功能》一书，并于年再版，对近年来肺功能测定技术的进展和现状进行系统总结。朱蕾说，10余年来，肺功能的测定方法和内容有较大改变，如脉冲震荡技术能在静息呼吸的情况下测定肺的功能，可用于配合不佳的老年人及儿童；可区分中心气道和周边气道阻力，可区分黏性阻力、弹性阻力和惯性阻力，但对其测定结果的分析仍有较多问题，甚至存在较大争议，其测定结果如何与常规肺功能指标相对应也仍未解决。传统肺功能指标的测定方法和技术要求也有较大改变，总体上趋向于用一台仪器完成肺容积、通气功能和弥散功能的测定，并直接完成实际值和预计值的比较，甚至诊断，如此一来，指标的测定手段和数据的显示就变得比较抽象，技术人员和临床医生不容易理解，对可能出现的问题也不容易正确判断。不仅如此，10年来呼吸生理理论也发生了巨大变化，比如慢性阻塞性肺疾病的肺功能改变已由“气道阻塞”改为“气流阻塞”，所谓测定小气道功能的含义也有较大变化，用等压点学说解释流量－容积曲线也存在较多争议。朱蕾表示，目前肺功能测定的临床应用显著增加，不仅继续用于肺部疾病的功能判断和疾病的诊断、鉴别诊断，还更多地用于指导手术治疗，特别是进行胸腹部手术的老年患者几乎都要常规进行肺功能检查，因此，如何根据肺功能指标进行手术及术后康复评估就显得特别重要。朱蕾生于年6月，医院呼吸科主任，肺功能室主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。重庆医科大学、内蒙医院等多家单位的特聘教授或客座教授、全国呼吸病学名词审定委员会主任委员。机械通气的好坏往往决定着病人的生死，如何避免各种并发症，让病人呼吸得更顺畅，这是考验呼吸科医生的关键技术。朱蕾就是在危急时刻为患者提供呼吸保障的人，他长期从事呼吸病和危重病的医、教、研工作，在国内率先开展无创机械通气技术的系统研究。原文刊登于《东方早报》.11.14.点击阅读原文认识！肖蓓
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