伤寒论·中英对照·每日一条
?22.傷寒，脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之。
Itisaninteriorheatsyndromewithaslipperypulsecoldnessontheextremities.BaihuDecoctioncanbeadoptedtothecase.
??（注：以王里《重排重解伤寒论》排序，内为原序号）
一、辨治思路
慢性肾炎属于“水肿”、“腰痛”、“石水”、“虚劳”等范畴。基本病机多为脾肾亏虚，湿热毒瘀等内留。正是因为脾肾亏虚，正气不足，故易感外邪或反复发作。湿热毒瘀等邪深伏于肾，久居不去，则损伤肾功，加重虚证。日久正虚更甚，邪盛亦更甚，病隋逐渐加重，甚至最终危及生命。此病在治疗时，需扶正祛邪，标本兼顾。病情稳定期，重补脾肾；邪实明显或复感外邪时，以祛邪为急。总之，根据标本动态变化而对症施治。
患病早期，肾损隐匿而脾虚湿盛明显。随着病情进展，脾肾气虚及阳，从而水湿内停，表现为浮肿；水湿上冒或虚阳上浮则表现为血压偏高；肾主藏精泄浊，肾虚藏精失职则精微下注，表现为蛋白尿及血尿；泄浊失职则浊毒内盛，表现为肌酐、尿素氮增高等。精微下注日久，阴精受损，或用激素控制病情，可导致阴虚，湿热久居亦可伤阴，故阴虚见证亦较常见。气虚不运，水湿停滞，邪热熏蒸等均可导致瘀血内停，而瘀血更进一步伤肾。可见此病甚为复杂。
浮肿为此病最常见症状之一。早期脾虚证显见，诸湿肿满，皆属于脾，故治当补脾。黄芪、白术善健脾运湿，长于治本，但若为追求见效速度，我首推苍术，大量苍术的消肿效果不次于利尿药，但却没有利尿药的停药易反复的缺点，更主要的是，其健脾之功乃治本之法，是我治疗浮肿的主要用药。若失于及时治疗，随病情进展，肾虚证将逐渐显见，水肿加重。此时的水肿转为以肾虚气化失司为主因。水为至阴，非阳不化，可选附子、淫羊藿等温助肾阳以消除水肿。阴虚见浮肿多与湿热夹瘀有关，清利湿热与活血祛瘀往往可以获显效，如石韦、益母草等。另外，此法也有利于免疫复合物的清除。
尿血、蛋白尿亦为常见症状之一。血尿发生原因常见有二：一是阴虚火旺，迫血妄行，养阴凉血可获效；二是脾肾不足，固摄失职，治当补益固涩。但不论哪种，血余炭、琥珀不可少。蛋白尿多属肾虚不固，精微下注，——般补脾肾的基础上加五味子、桑螵蛸之类即可解决。需要注意的是，长期蛋白尿患者由于阴精流失过多，急需补肾填精来弥补。何首乌、女贞子、龟板补而不腻，又善填精，当为首选。它们还可以调节免疫，控制感染，改善患者机体状态。
部分患者有血压偏高，脉症属阳虚者，多与水湿内盛，三焦不畅有关，故只要水湿消除，则血压不治自降。在温阳利水的同时，酌加龙骨、牡蛎、益母草等潜降之品以镇降虚阳，并使上冒之水湿下行，血压多可恢复正常。
此病的治疗一般是标本兼顾。在稳定期，以补脾肾为主；在发作期，湿热毒瘀邪甚，或兼外感，当祛邪为主。利湿药一般以茯苓、白茅根、玉米须等为好，尽量不用木通等峻烈之品。体弱之人，利水太过可以伤阴，亦可以伤阳。
二、用药心得
1.黄芪
慢性肾炎之水肿，脾阳不足者不少。黄芪甘温益气，补中有升，使气升则水降，与补脾药相伍，可健脾燥湿治水肿，助脾统血治血尿。同时黄芪补肺，可助肺通调水道以利水。此病多因外感而发作，黄芪补肺固表，以抵抗外邪入侵。黄芪与补，肾药相伍可以固精气，治蛋白尿。久病毒邪根深蒂固，黄芪可以鼓邪外出。久病入络，必有瘀血，瘀血伤肾，可加重肾病。黄芪与活血药相伍，可助血行，使化瘀有力，且不伤正。综上所述，若方中没有此药，治疗则毫无信心。由此可见，我对这味药十分重视。
2.益母草
有些疾病见水肿，以利水药治疗无效时，用活血方法多可以见效。所谓血不利则为水，此病有肾损伤，肾络瘀血明显，可发生水肿。益母草可以活血以利水。对有高血压者，它可以使上冒之水湿下行，从而降血压。即使是阴虚阳亢型高血压，益母草也能使其下降。活血一般多与地龙为伍，还能改善肾病的血液高凝状态。我一般以大剂量用之，效果极好。有文献提及，此药有肾毒性，但我用此药多年，未见过其副作用。个人认为，发生毒性反应的只是个案而已。
3.血余炭
脾虚不统血，可见尿血，肾络受损亦可见尿血。止血药的选择，我喜欢用血余炭。此药活血止血，有止血不留瘀的优点，又能养阴利尿，故用之。临证多与三七、小蓟等药相伍。
4.五味子
肾虚失封藏，精微下注，可见蛋白尿。我多用五味子补肾固摄，同时用金樱子、桑螵蛸，与补脾肾药联用，多可以解决这一难题。因为必有利湿药为伍，故不会闭门留寇。
5.何首乌，淫羊藿
肾为水火并居之脏。肾病见阴虚者，多因热毒之邪久留不去，伤及肾阴，加之肾失封藏，精微下注流失而致，或先天属阴虚体质者。何首乌善于滋补肾阴，填精补血，可与女贞子、旱莲草伍用，无恋湿之弊。临床阳虚型比较多见，多因肾阴亏损，无以化气而致。肾体阴而用阳，只助其阳，不滋其阴，可能会伤其阴，故治疗当阴阳双补。肾阴充足，肾阳蒸动，阴精自能化气，而阳出有根，如此命门之火方可久燃，肾之功能从而改善。补阳我喜用淫羊藿，因其还可以益精。若阳虚明显，伴水肿，可加附子等大热之品。补阴补阳要根据病情而定，调节双方的剂量及配伍即可。
6.蝉蜕，连翘
此病的首发多与外感有关，外邪入里，深伏于肾，最后导致湿热毒瘀胶结难去；正气不足，最易受邪，又每因复感而发作，从而进一步加重。扶正很重要，祛邪也很重要，我喜欢用此二药清解毒邪。蝉蜕善于散风热，抗过敏，对控制病情进展意义很大。连翘善于解温毒，又能散结消肿，故多用之。
三、辨证分型
1.脾虚湿盛
颜面四肢浮肿，乏力倦怠，食少腹胀，易感冒，舌淡脉弱。用药可选苍术、白术、黄芪等。
2.脾肾阳虚
全身浮肿，面白畏寒，神疲乏力，腰腿沉重，舌淡胖，脉沉迟无力。用药可选附子、苍术、淫羊藿等。
3.阴虚湿热
头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，肢体困重，腰酸浮肿，舌红苔少或黄腻，脉沉细数。用药可选何首乌、女贞子、旱莲草等。
4.瘀血内停
身肿肢青，心悸少寐，口唇色暗，腰痛，舌紫暗，脉细涩。用药可选土鳖虫、益母草、琥珀等。
四、验案选粹
1.吕某，女，40岁
腰痛乏力半年，浮肿1周。
患者素体肢冷畏寒，半年前感冒后出现腰痛、乏力症状，患者以为病后体虚，未注意。1月后，症状加重，经医院化验检查，尿红细胞(+)，尿蛋白(++)，血压/mmHg，被诊断为肾小球肾炎。1周前出现面部、下肢浮肿，化验尿常规，尿蛋白(++)，余无异常。输青霉素1周无效，遂来我门诊求治。刻诊：面白，浮肿，乏力，腰酸痛，食少，舌淡苔滑，脉沉。
诊断：慢性肾炎。
处方：黄芪80白术20茯苓25甘草15淫羊藿25杜仲20肉桂15连翘20蝉蜕15地龙20土鳖虫20益母草60五味子20牛膝20。
3剂后症状大减，7剂后所有症状消失，尿蛋白阴性。
[体会]此患者脾肾阳虚，复感外邪，外邪久留不去，深伏于肾，致使正虚邪恋。邪毒伤肾，凝瘀化热，肾络受损，导致肾之固摄失职，精微遗漏，故见蛋白尿；脾肾阳虚，运化水湿、蒸腾气化功能失职，故水湿内停，水湿上冒，故血压偏高。此乃本虚标实，治疗当攻补兼施。方中连翘、蝉蜕、甘草祛风清热解毒；地龙、土鳖虫、益母草通络祛瘀生新；血不利则为水，故用大剂量益母草活血利水，使上冒之水湿下行，从而降血压；诸湿肿满，皆属于脾，脾主运化水湿，所以补脾为治肿之要，黄芪甘温，补脾益气，又主升，气升则水降，与白术、茯苓健脾以渗湿；肾阳不足，不能蒸腾气化水湿，故见水肿，所以补肾阳也是治肿之要，方中淫羊藿、杜仲、肉桂补阳以化水；五味子敛精，避免肾中精微流失；牛膝引药入肾。众药合用，效果显著。
2.赵某，男，45岁
腰痛1月。
患者5年前一次感冒后，出现持续性腰痛、浮肿等症状，去医院检查，被诊断为急性肾炎。经治疗，病情得以控制。此后常不定期发作，有时浮肿为主，有时乏力明显。近1月又出现腰痛症状，且日渐消瘦，经化验：尿潜血(+)，尿蛋白(++)，尿糖(++)，知为旧疾复发。此次欲改中药治疗，慕名来我处求治。患者面色晦暗，口唇略紫，自觉腰痛，劳累后加重，易乏力，口干而渴，舌暗红有瘀斑，苔略黄而不腻，脉两尺细涩。有糖尿病病史，发现至今6年，现胰岛素控制。
诊断：慢性肾炎。
处方：土鳖虫20鸡血藤30路路通20益母草40血余炭20黄芪60何首乌30生地30葛根30五味子20。
5剂后腰痛消失，余症亦减，效不更方，继服5剂。
[体会]患者素有肾疾，日久必入络凝瘀，况且有糖尿病病史，更易产生瘀血这个病理产物。瘀血阻于肾络，使肾受损，故见腰痛、蛋白尿及血尿。治当活血通络。另一方面，精微物质(蛋白、糖等)的长期流失，必造成阴精亏少，气血不足，故治亦当补虚。方中土鳖虫、鸡血藤、益母草、路路通可活血通络，修复肾损；黄芪补气扶正，能增强抗病能力以减少发作次数；何首乌、鸡血藤填补精血；生地、葛根养阴生津；血余炭能止尿血，化瘀血；五味子善固涩，可治肾虚精微下注之蛋白尿。全方攻补兼施，因用药对症，故获效显著。
该患者病情较为复杂，个人认为尚不排除糖尿病肾病可能。其机体还应存在湿热、浊毒、风、痰、脾肾虚等多方面问题。其实临床经常会遇到类似情况，即一人身患多病。面对这种错综复杂的病情，全部顾及不太容易，有时还会出现治好这个又加重那个的两难局面。针对此种情况，我们只能抓准主要病机，解除重点问题，此乃擒贼先擒王之理。若问如何分主次，患者脉症见分晓。
五、日常保养
1.注意保暖，避免受寒受潮。一来属于积极预防感冒，二来可以避免肾动脉痉挛及细菌感染等原因导致的疾病复发。
2.饮食控制钠、蛋白质的摄人量，以清淡、卫生的饮食为主。
3.适当锻炼身体以增强体质，前提是不能过累。积极治疗机体的各种感染性疾病。
（本文选自《用药杂谈》汪庆安著中国中医药版-）
