过敏性紫癜(IgA血管炎)的治疗
一.过敏性紫癜概述
过敏性紫癜(Henoch-Sch?nleinpurpura,HSP)，也称为IgA血管炎(IgAvasculitis,IgAV)，是儿童期最常见的系统性血管炎。90%的病例发生在儿童年龄组。与其他形式的系统性血管炎相比，HSP(IgAV)通常具有自限性，以4组表现各异且出现次序不同的临床表现为特征：
●既无血小板减少也无凝血病的患者出现明显的紫癜；
●关节痛和/或关节炎；
●腹痛；
●肾脏病；
HSP(IgAV)的治疗被分为支持治疗，对症治疗和靶向治疗以减少发生并发症的风险。
二.过敏性紫癜的治疗
支持治疗—对于HSP(IgAV)患者，治疗主要是支持治疗，包括足够的补液、休息及疼痛症状的缓解。
大多数患者或可在门诊进行治疗。对于这些患者，治疗方向是足够的口服补液和症状的缓解。下肢、臀部和生殖区的水肿能够通过卧床休息和/或抬高受累部位得到改善。
住院治疗—在一些HSP(IgAV)患者中，出现以下情况需要住院治疗：
●不能通过口服维持足够的补液；
●严重的腹痛；
●明显的胃肠道(gastrointestinal,GI)出血；
●精神状态改变；
●严重的关节受累限制了离床活动和/或生活自理；
●肾功能不全(肌酐升高)、高血压和/或肾病综合征；
若患者不能通过口服维持足够的补液量，住院予以静脉补液。此外，对于那些有严重且长期的腹部症状不能进行肠内营养的患者，可能需要肠外营养。
也要对住院患者可能的疾病并发症进行监测。需要经常评估生命体征、尿量和血细胞比容，以及连续的腹部检查和粪便隐血试验检查。
严重贫血的患者(表现为血细胞比容水平低的患者出现心动过速和低血压)可能需要红细胞输注。皮肤黏膜、消化道或尿道等部位出血造成的失血，极少使红细胞水平降低至需要输血，但炎症导致的叠加红细胞生成下降可能引起症状性贫血。
当腹部查体体征与肠梗阻或者腹膜炎(急腹症)体征一致时，患者需要迅速评估，包括外科会诊和/或干预可能出现的肠套叠、肠梗死或穿孔。单靠体格检查通常不能诊断肠道血管炎。在这种病例中，诊断性影像学检查是必要的。我们建议应用能检测出肠壁厚度改变、血肿、腹水和肠套叠的腹部超声检查。
有行为或精神状态急性改变的患者需要评估可能的颅内并发症(如出血)。HSP(IgAV)患者很少发生颅内事件。大多数中枢神经系统发现是短暂的，不需要进一步干预。
伴肾脏疾病的患者可能有高血压，需要降压治疗。对于肾功能下降的患者必须密切监测液体和电解质管理。有肾病综合征、高血压或肾功能不全的患者发生长期肾病的风险增高。
有严重关节炎的患者使用非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)通常能够改善。当使用环氧化酶抑制剂时，肠道血管炎所致的消化道出血风险并未显示增加，所以这些药物不是HSP(IgAV)的禁忌。当这些药物治疗失败时，给予糖皮质激素通常能够快速缓解关节炎。少数情况下，为了提供缓解关节炎所需药物可能需要短期住院治疗。
对症治疗—对伴有腹痛和关节痛的HSP(IgAV)患者进行对症治疗，包括使用对乙酰氨基酚或NSAID。
非甾体类抗炎药—到目前尚无随机对照试验研究使用NSAID缓解HSP(IgAV)患者的症状。尚无证据表明肠道血管炎儿童由于使用环氧化酶抑制剂导致消化道出血风险增加。因此，对于HSP(IgAV)患者，我们使用NSAID控制腹痛和关节痛时无需犹豫。但是，因NSAID对于血小板和肾脏灌注的影响，活动性消化道出血或肾小球肾炎患者可能禁用NSAID。
对于HSP(IgAV)患者疼痛症状的缓解，由于萘普生给药方便，我们建议使用萘普生，10-20mg/(kg·d)，分2次给药。对于青少年和成人，可能给予每日最高总剂量mg，持续数日。对于长期应用者，建议最大剂量为mg/d。布洛芬及其他NSAID是等效的，并且可能被一些患者更好地耐受，但是需要更频繁的给药。
糖皮质激素—在HSP(IgAV)患者中应用糖皮质激素存有争议。对于有胃肠道受累(包括肠壁水肿)的HSP(IgAV)患者，肠内药物的吸收可能受到干扰。因此，某些患者可能由于吸收不良导致NSAID或口服糖皮质激素未能获益。
据报道糖皮质激素治疗的益处包括：
●缩短腹痛持续时间；
●降低肠套叠风险；
●降低胃肠道操作(内镜、影像学检查及手术治疗)的风险；
●降低复发的风险；
●降低肾脏受累的风险；
对于纳入3项随机试验和12项回顾性报告的一篇文献的评价试图确定糖皮质激素治疗是否有益和是否能达到上述特定结局。基于他们的分析，作者总结出糖皮质激素可能缩短腹痛持续的时间并降低发生永久性肾脏病的风险。但是这些分析具有局限性，因为事实上大部分数据是回顾性的，而且对于肾脏受累的定义不同，糖皮质激素治疗的给药方案和给药方式也不同。因此，由该分析得出的结论必须谨慎对待。实际上，纳入芬兰例儿童的一项前瞻性研究发现，在为期6个月的随访中，泼尼松对肾炎出现的时间没有影响。相似地，据一篇单独的meta分析报道，与那些接受安慰剂或支持治疗的儿童相比，在就诊时接受14-28日泼尼松治疗的儿童，在6个月(3项研究)和12个月(3项研究)时发生永久性肾病的风险均无差异。
考虑到尚无在HSP(IgAV)患者中应用糖皮质激素有长期益处的确定性证据，我们建议泼尼松[1-2mg/(kg·d)，最大剂量60-80mg/d]仅适用于症状严重以致影响经口摄食、干扰行走和进行日常活动的能力的患者，和/或需要住院治疗的患者。对于不能耐受口服用药的患者，或可给予胃肠外等效剂量的甲泼尼龙[0.8-1.6mg/(kg·d)，最大剂量64mg/d]。当患者有活动性消化道疾病时，在病程早期静脉使用甲泼尼龙可能更有益，因为黏膜下水肿和出血改变口服给药的吸收。我们不推荐使用糖皮质激素预防肾脏病，因为目前可用数据不支持此干预的这一作用。
当使用糖皮质激素治疗HSP(IgAV)时，牢记糖皮质激素可能减轻炎症，但疾病的病理生理学似乎不受影响非常重要。因此，糖皮质激素剂量必须极为缓慢地减少，一般需要4-8周，以免因过度积极的药物减量诱发疾病加重。
尽管许多临床医生报道接受糖皮质激素的患者症状迅速改善，但数据(正如上面所提及的)不足以证实糖皮质激素有这种效果。因此，我们不推荐所有的HSP(IgAV)患者常规进行糖皮质激素治疗，因为数据显示的获益具有不确定性，特别是关于降低肾脏受累风险方面。总之，HSP(IgAV)症状没有严重到需要住院治疗的患者最好避免使用糖皮质激素。
改善病情的治疗—对于HSP(IgAV)患者，治疗最常针对预防或改善消化道和肾脏并发症。
胃肠道并发症—HSP(IgAV)患者最常见的胃肠道并发症是肠套叠。据报道，在有严重腹痛的住院患者中肠套叠的发病率为3.5%。尽管一项回顾性研究确实显示糖皮质激素能够预防肠套叠，但其他研究未能证实糖皮质激素治疗减少肠套叠的发生。
总体来说，肠套叠的风险很小，不需要为此目的早期单独使用糖皮质激素。此外，当肠套叠发生后使用类固醇治疗可能会掩盖肠道活力受损的征象，有可能增加患者的风险。
三.预后
HSP(IgAV)儿童的短期和长期结局通常极好。在没有严重肾脏病情况下，HSP(IgAV)的初次发作通常在1个月内缓解。2/3的儿童没有复发性发作。在其余的1/3患者中，通常在初次发病的4个月内HSP(IgAV)至少复发1次。随后的每次发作都有相似的临床表现，但是通常比前次发作时的症状更加轻微和/或持续时间更短。HSP(IgAV)初始阶段的并发症主要是消化道并发症，包括肠套叠，以及较少见的肠缺血、肠穿孔或胰腺炎。
HSP(IgAV)患者的长期并发症是肾脏病。在成人中，进行性肾脏病的风险增加。肾脏受累的严重性与初始肾脏表现的严重性和肾活检所示的组织学改变相关。肾脏预后较差的危险因素包括肾病范围的蛋白尿、血清肌酐升高、高血压及某些组织学发现。
四.随访
90%的儿童在发病2个月内发生肾脏受累，并且97%的患儿在6个月内发生肾脏受累。因此，我们常规推荐所有HSP(IgAV)患者在发病后最初1-2月内随访进行尿液分析和血压监测，一周1次或两周1次。一旦疾病开始逐渐消退，对尿液和血压监测的额外随访最初应该一月1次，然后每隔一月1次直到距最初发病1年为止。
对于任何有明显的或者持续尿液异常或血压升高的患者，应测定血清肌酐以评估肾功能。
有持续性蛋白尿、高血压或肾功能不全的患者应转诊至肾病专科医师寻求进一步的评估和治疗。此外，既往有HSP(IgAV)病史的妊娠女性应该密切监测，因为她们出现高血压的风险更高。
五.总结
大多数过敏性紫癜(HSP)患者，也称为IgA血管炎(IgAV)患者，可能可以在门诊情况下进行足够口服补液、卧床休息、关节痛和腹痛症状缓解等针对性的治疗。
不能维持口服补液并且需要静脉补液的患者，需要住院治疗。有严重消化道(GI)出血、严重腹痛、精神状态改变、严重关节受累限制离床活动和/或自理，或有显著肾脏病的证据(肌酐升高、高血压和蛋白尿)的患者可能也需要住院治疗。
对于有关节痛和/或腹痛的患者，我们建议使用非甾体类抗炎药(NSAID)(Grade2C)。我们通常使用萘普生(一日10-20mg/kg，分2次使用)。如果能够维持足够的补液量，可能使用萘普生mg/d的最大剂量持续数日。如果需要使用非甾体类抗炎药(NSAID)治疗1周以上，萘普生的剂量应不超过mg/d。
对于严重腹痛干扰经口摄食的患者和对非甾体类抗炎药(NSAID)无反应的患者，我们建议使用全身性糖皮质激素(Grade2C)。对于成人或儿童，我们都可以使用口服泼尼松(一日1-2mg/kg)，最大剂量为60-80mg/d，或等效剂量的胃肠外甲泼尼龙(一日0.8-1.6mg/kg，最大剂量64mg/d)。糖皮质激素应当缓慢地减量，每周减药量不超过25%，以避免症状复发。
我们不推荐应用糖皮质激素预防持续性肾脏病(Grade1B)。
尽管在儿童中过敏性紫癜(HSP)[IgA血管炎(IgAV)]预后极好，但少数患者(＜1%)出现长期并发症，主要是肾脏病。在成人中，严重肾脏病的风险增加。目前尚无确切的治疗方案防止发生肾脏受累。
发生过敏性紫癜(HSP)[IgA血管炎(IgAV)]的患者应当在随访中筛查是否有尿液异常和血压升高，以发现有显著和潜在进展性肾脏受累的患者。
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