谢丽，许华.许华教授从瘀论治小儿过敏性紫癜肾炎经验[J].中国中西医结合杂志，39（9）：-.
许华教授从事中西医结合儿科教学、临床、科研工作30余年，诊治小儿肾性疾病取得了较好的疗效，尤其对小儿过敏性紫癜肾炎的治疗经验有独特的认识。许华教授认为“瘀血”贯穿小儿过敏性紫癜肾炎病程进展的始末，外感“风、湿、热”之邪或喂养不当，蕴为“热毒”致瘀及疾病后期脾肾亏虚夹瘀为本病的主要病机，并提出“从瘀论治”本病的治疗特色，采用自拟消癜方辨证加减治疗。笔者有幸师从许华教授，收益匪浅，现将其治疗小儿过敏性紫癜肾炎的经验总结如下。
1强调活血化瘀贯彻治疗始末
许华教授认为小儿过敏性紫癜肾炎的病机为小儿先天禀赋异常，加之外感邪毒化热与血分伏热相结合，损伤脉络而发病。邪热损伤皮肤血脉，则见血溢于肌肤为斑；毒热损伤肾络，则见血尿；离经之瘀血化水，则见水肿。病久则邪毒耗伤气阴，致脾肾亏虚，可见气不摄血或阴虚火旺之虚证。许华教授还强调瘀血贯穿于过敏性紫癜肾炎的始终，并且瘀血又可为新的致病因素，致疾病加重或反复，迁延难愈。所以，许华教授“从瘀论治”过敏性紫癜肾炎，强调活血化瘀应贯穿整个治疗的始末。
2基于消癜方辨证论治不同证型
许华教授根据多年临床经验及结合小儿过敏性紫癜性肾炎的疾病特点，概括本病的病机：急性期为“热毒瘀血”，后期为“虚证夹瘀”，并总结出“从瘀论治”本病的基础方消癜汤（由水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、茜草根、紫草、蝉蜕、紫苏叶、荆芥、防风、地肤子、土茯苓、甘草组成）。以活血化瘀为基本原则，根据不同证候加减，辨证论治。
2.1急性期
许华教授认为小儿阳常有余，加之“风、湿、热”外邪侵袭或喂养不当，蕴为“热毒”，损伤脉络，致血液离经化为瘀血，出现皮肤发斑、血尿等症状。治疗以祛除邪实为主，加以活血化瘀为法。
（1）风热夹瘀。起病急，伴有发热，微恶风寒，咽痛口渴，全身酸痛，继之出现皮肤紫斑，以下半身居多，对称分布，颜色鲜红，呈斑疹样，大小形态不一，可伴有尿血，鼻衄，水肿；舌红，苔薄黄，脉浮数。许华教授认为小儿的生理病理特点决定了易受风邪侵袭，因此强调在凉血化瘀基础上，加入足够的祛风药，从而达到风血同治之效。治法：疏风清热、凉血活血，方药消癜汤合银翘散加减。尿血者，加白茅根、小蓟、仙鹤草，以清热凉血利尿；此型还善用蝉蜕、荆芥、防风祛风类药物与清热凉血之品配伍使用，即可驱散外风，又可透发内郁之热毒，具有“火郁发之”之深意。
（2）湿热夹瘀。病程迁延，头身困重，口苦口黏，胸脘满闷，纳少，渴不欲饮，大便黏滞，继之出现皮肤紫斑，多见于下肢，颜色发暗；可伴有水肿，尿血，关节肿痛，皮肤瘙痒；舌质红，苔黄腻，脉滑数。许华教授认为此型病机主要为湿困中焦化热、瘀血阻滞，治疗在活血化瘀基础上，强调“清热化湿祛浊、健运中焦”。治法：清热利湿祛浊、化瘀通络、方药消癜汤合甘露消毒饮加减。关节肿痛者，加木瓜、牛膝、忍冬藤、海风藤、鸡血藤；尿血者，加小蓟、石韦、白茅根；皮肤瘙痒者，加苦参、地肤子、白藓皮、土茯苓；浮肿明显者，加大腹皮、猪苓、车前子。此外，许教授在祛湿的基础上喜用木香、陈皮、砂仁等理气之品，以行气化湿。
（3）血热夹瘀。发病急，伴有身热，口渴欲饮，咽痛头痛，大汗出，心烦，继之出现皮肤紫斑，色深紫红，斑点密集，甚则融合成片；可伴有尿血、鼻衄、齿衄、便血、小便短赤，舌质红绛或有点刺，舌下脉络迂曲，苔薄黄或干，脉数有力。许教授认为此型热毒炽盛，迫血外出为主，治疗在凉血化瘀基础上，强调以“清”为法，正如叶天士曰：“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”。治法：清热解毒、凉血化瘀、方药消癜汤加减。热盛者，加金银花、连翘、栀子、水牛角；尿血者，加大蓟、小蓟；紫斑多者，加藕节炭、茜草炭、仙鹤草；鼻衄者，加白茅根、炒蒲黄、荷叶炭；便血者，加侧柏叶、大黄、槐花炭。临证时诸类凉血之品灵活运用，疗效显著，正所谓“热不除则血不止，热既清则血自安”。
2.2后期
许华教授认为小儿过敏性紫癜日久，热毒耗气伤津，阴虚津亏。气虚则无力推动血液运行，致血行瘀阻；阴虚化热，热伤血络致血溢出脉外而成瘀。而瘀血又可为新的致病因素，致疾病加重或反复，迁延难愈。治法扶正为主，兼以活血化瘀。
（1）阴虚夹瘀。起病缓，病程长，以血尿为主，可伴或不伴有紫癜，颜色暗淡，伴有低热，潮热盗汗，手足心热，口燥咽干，心烦失眠，大便干燥，舌红少津，可伴或不伴有舌体瘀斑，少苔，脉沉细数或沉细无力。许华教授认为此型多为发病日久或本病后期，热毒伤津，热毒祛除后，津伤日久化热致瘀，强调在凉血化瘀基础上，重用滋阴清热类药物。治法：滋阴清热、凉血化瘀。方药：消癜汤合知柏地黄丸加减。血尿多者，加白茅根、小蓟、女贞子、旱莲草；低热者，加青蒿、地骨皮；盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎、五味子；睡眠差者，加远志、酸枣仁、麦冬。
（2）气阴两虚夹瘀。起病缓，病程长，以血尿、蛋白尿为主，易反复发作；伴或不伴有紫癜，颜色淡暗；伴有少气乏力，自汗盗汗，口燥咽干，慢性咽痛，腰膝酸软，下肢浮肿，五心烦热，面色潮红，午后潮热，纳差；舌红少津，可伴有舌体瘀斑，少苔，脉细无力。许教授认为此型多为本病后期，热毒祛除后，气阴不足，日久成瘀，为虚实夹杂之证，强调在凉血化瘀基础上，重用益气养阴类药物，慎用温补类药物，避免加重病情。治法：益气养阴、凉血化瘀、方药消癜汤合参芪地黄汤加减。血尿者，加炒蒲黄、藕节炭、小蓟；口干咽燥者，加玄参、石斛、麦冬；少气自汗者，重用黄芪，加太子参、五味子；盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎、五味子；浮肿者，重用黄芪，加猪苓、大腹皮；蛋白尿者，重用黄芪，加金樱子、益母草。此外，对于此型患者，许教授认为邪势已衰，正气亦损，喜用仙鹤草、鸡血藤等补血活血之品，以扶正祛邪，攻补兼施。并认为仙鹤草药性苦、涩、平，具有收敛止血、养血补虚，有“赛人参”之誉，尤为喜用。
3巧用外治，佐助内治
许华教授十分重视中药外治法在小儿过敏性紫癜肾炎中的作用，辅助以内治之法，消紫癜内外之邪。自拟消癜外洗方：紫苏叶50g、蝉蜕30g、蒲公英50g、紫草50g。其认为紫苏叶、蝉蜕质轻浮，以祛外风；蒲公英、紫草性寒，以清热解毒、凉血透疹。四味药物共同作用，起外散风邪、内透郁热之效。许华教授内治、外治均喜用紫草，认为其为凉血透疹消斑之佳药。紫草的现代药理研究也证明：其具有抗菌、抗炎、止血等机制治疗烧烫伤、出血类疾病，其抗炎以减轻局部炎性渗出、改善局部血液循环；抗菌可对多种表皮细菌有抑制作用，以加强其抗炎作用；其止血机制主要通过增加纤维蛋白原含量，促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程来实现缩短凝血酶时间来实现。
4重视诱因，预防复发
许华教授认为，小儿过敏性紫癜肾炎的发生及病程进展与发病诱因密切相关，及时处理发病因素，可极大改善患儿的预后和降低复发率。本病发病初期，常因外感“风、湿、热”等因素，郁而化为“热毒”，导致“血瘀”致病或引起疾病复发，因此，早期应避免或及时治疗相应的致病因素。现代医学也认为，呼吸道及胃肠感染和接触性过敏源（如油漆、农药等）与本病的进展密切相关，积极清除感染灶和致敏原，可促进疾病康复。小儿先天禀赋异常，饮食不节，服用海鲜类食物、牛奶、蛋及煎炸食物等，也可导致内生蕴热治病。本病后期，多存在脾肾亏虚，导致阴虚或气阴两虚，此时除祛除病邪外，扶正也尤为重要。因此，及时去除致病因素，调整脏腑阴阳之偏胜，注重自身调护，是改善小儿过敏性紫癜肾炎的病程进展、减少复发的关键。
5病案举隅
患儿，男，8岁，年9月19日初诊。患儿1周前感冒后出现双下肢皮疹，3天出现双膝关节肿痛。就诊时见双下肢及臀部皮疹，疹色紫红，呈斑片状及针尖样，稍高处皮面，压之不褪色，对称分布，伴双膝关节肿痛，心烦，口渴，纳眠一般，大便干，小便正常。咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅰ°肿大。舌质红、苔黄、脉数。血常规提示血小板×/L，肝肾功能、凝血功能及尿组合等未见明显异常。中医诊断：紫癜，证属血热夹瘀。西医诊断：过敏性紫癜。治以清热解毒、凉血止血。方用消癜汤方加减：水牛角20g（先煎）、生地黄15g、赤芍10g、牡丹皮10g、紫草10g、小蓟10g、蝉蜕15g、土茯苓15g、地肤子10g、生甘草6g，水煎服，每日1剂。并联合配合应用消癜外洗方：紫苏叶50g、蝉蜕30g、蒲公英50g、紫草50g，煎水mL，外洗皮肤及浸泡膝关节。内外合用7天后，患儿皮疹减少，呈暗红色，无关节肿痛。继续守上方加仙鹤草10g、茜草根10g，去小蓟、土茯苓、地肤子，服药12剂，停用外洗剂，皮疹消退。随访6个月，皮疹未复发。
6体会
许华教授认为，小儿过敏性紫癜肾炎早期常因小儿先天禀赋异常，感受“风、湿、热”外邪或喂养不当，蕴为“热毒”，损伤脉络致瘀为病；后期为脾肾亏虚为主，邪恋夹瘀并存。因此，强调“瘀血”观察整个疾病始终，治疗时应根据不同辨证类型，加以活血化瘀为法，并根据自拟方消癜汤加减，建议少用止血类药，内、外联合治疗效果更佳；补虚时，忌温补生热之药，防止加重病情。此外，还强度注重小儿自身调护、避免诱因在防治本病中具有重要作用。
点击阅读原文下载全文
谢丽许华扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
推荐文章
热点文章
