王淑君,姚翠微,陈锐鸿,等.合并HBV感染肾炎患者免疫抑制治疗的肝脏安全性［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，6(3)：-.
目的评估目前几种用于肾脏病治疗的免疫抑制治疗方案的乙型肝炎病毒（HBV）激活危险性，为合并HBV感染的肾炎患者制订更加合理的免疫抑制治疗方案提供依据。方法回顾性分析年1月至年12月于医院肾活检确诊为肾小球肾炎的患者例，分为HBsAg阳性组（例）与HBsAg阴性组（例）；HBsAg阳性组按不同的免疫抑制方案分为单用糖皮质激素（激素，Pred）组，激素+环磷酰胺（Pred+CTX）组，激素+硫唑嘌呤和（或）雷公藤多甙（Pred+AZA/TwHF）组，对比接受不同免疫抑制治疗方案患者的肝损伤发生率；HBsAg阳性组按是否抗病毒治疗分为抗病毒组及未抗病毒组，对比接受抗病毒治疗与未接受抗病毒治疗患者肝损伤的发生率。应用二元logistic回归分析肝炎活化的风险因素。结果HBsAg阳性组与HBsAg阴性组免疫抑制治疗期间，肝损伤发生率分别为32.4%（33/）及7.6%（13/），差异有统计学意义(χ2=28.，P0.)；HBsAg阳性组78.4%的肝损伤事件发生于接受免疫抑制治疗6个月内；Pred+CTX组肝损伤的发生率66.7%（6/9）高于Pred组［37.8%（23/61）］以及Pred+AZA/TwHF组［25.0%（8/32）］，但差异无统计学意义（χ2=5.41，P=0.）；免疫抑制治疗方案为HBV活化的危险因素（OR=7.，P=0.）。抗病毒组治疗前谷氨酸转氨酶（ALT）水平较未抗病毒组高（t=3.,P=0.03），HBV-DNA载量＞(copies/ml)患者的比例较未抗病毒组高，差异均有统计学意义（χ2=15.,P＜0.）；接受免疫抑制治疗后，抗病毒组与未抗病毒组肝损害的发生率分别为47.5%（19/40）及29.0%（18/62），差异无统计学意义（χ2=3.,P=0.66）。结论HBsAg阳性的肾病患者接受免疫抑制治疗时存在肝损伤高风险。在免疫抑制治疗期间，特别是前6个月，应加强对此类患者血清HBV-DNA载量及肝功能监测；CTX可能存在肝毒性及促进HBV活化的风险；预防性抗病毒治疗可明确抑制HBV-DNA复制，但似乎未能减少肝损伤事件发生率，需通过前瞻性研究证实该类患者预防性抗病毒治疗的价值。
肾小球肾炎；乙型肝炎病毒；免疫抑制治疗
乙型肝炎病毒感染呈世界性流行，我国当前人群HBsAg携带率约为7.18%［1］。乙型肝炎病毒携带者也可能发生原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病，近期流行病学关于HBV感染率的调查结果及本院对肾小球疾病患者HBV感染率的统计结果提示，至少在广东沿海地区，约1/10的肾病患者同时也是HBV感染者［2］，该调查结果还显示HBsAg阳性的肾病患者47.5%是乙肝病毒相关性肾炎（即肾炎因HBV所致），而52.5%是合并HBV感染的其它肾病患者［2］。
不少原发及继发的肾脏疾病需要免疫抑制治疗,糖皮质激素、环磷酰胺（cytoxan,CTX）、硫唑嘌呤（azathioprine,AZA）、雷公藤（TripterygiumwilfordiiHook.F.,TwHF）以及新近应用的环孢素A及霉酚酸酯等仍是目前治疗原发性肾病综合征、狼疮肾炎等原发及继发肾小球疾病的主要药物。理论上这些常规用于肾脏病治疗的免疫抑制剂有导致HBV大量复制的危险，可能促使乙肝激活。在肿瘤化疗领域，特别是血液病治疗领域，已有不少研究报道化学治疗可导致HBV感染者肝炎病毒大量复制和肝炎活化［3-6］，但目前用于肿瘤化疗的药物与常规用于肾病的免疫抑制剂有较大的区别；即使是相同药物，用药方案也相差甚大。因此，本研究拟探讨目前几种常规用于肾脏病治疗的免疫抑制方案对乙型病毒性肝炎激活的危险性，为临床HBV感染的肾病患者的治疗提供依据。
材料和方法
一、病人选择
收集年1月至年12月于医院肾活检确诊为肾小球肾炎的患者。
入选标准：①肾活检病理确诊为肾小球疾病，病理类型包括微小病变肾病（minimalchangenephropathy,MCD）、膜性肾病（membranousnephropathy,MN）、膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN）、IgA肾病(IgAnephropathy,IgAN)、局灶节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerularsclerosis,FSGS)；②血清肌酐＜μmol/L；③确诊后接受免疫抑制治疗并在本中心规律随访半年或以上；④初治及随访期临床及病理资料齐全；⑤年龄18~60岁。
排除标准：①确诊时患严重感染、消化性溃疡、糖尿病、心血管系统严重疾病等；②HBsAg阳性的肝硬化患者；③狼疮肾炎、紫癜性肾炎、肾脏淀粉样变等继发性肾小球疾病；HBsAg阴性的MN患者需排除丙型肝炎病毒相关肾炎、肿瘤相关膜性肾病等继发性膜性肾病；④入组前3个月内曾接受免疫抑制剂治疗；⑤妊娠。
分组：①HBsAg阳性组：在上述肾脏病理表现的基础上，血清HBsAg阳性，伴或不伴其它血清乙肝标记物阳性；②HBsAg阴性组：在上述肾脏病理表现基础上，血清HBsAg阴性、且抗-HBc、HBeAg和抗-HBe阴性。
二、临床资料
收集患者年龄、性别、体重、血压、临床诊断、病理诊断、合并症、随访时间、免疫抑制治疗策略、是否使用ACEI/ARB、是否使用抗病毒治疗等资料，动态记录患者尿蛋白水平、谷氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清肌酐、血清白蛋白、血清胆固醇、血清乙型肝炎标记物和HBV-DNA载量以及治疗过程的不良反应。
三、肾脏病理
入选病例均经皮肾穿刺，肾组织分成两部分行光镜和免疫荧光检查，经石蜡包埋，HE、PAS、PASM、Masson染色后行普通光镜检查，标本肾小球数目≥10个；冰冻切片，用免疫荧光法检查IgG、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、C3、C1q、FRB、HBsAg、HBcAg。
四、乙肝激活或肝损伤判定标准
参照年美国肝病研究学会制订的标准［7］并依患者实际情况作适当修改。
①HBV再激活：HBV-DNA水平较治疗前上升2log；②肝损伤：ALT升高＞2ULN（正常高值上限2倍）；③二次肝损伤：ALT恢复正常2周后，再次上升＞2ULN；④严重肝损伤：ALT升高＞10ULN或（和）血清总胆红素大于正常值上限两倍（≥34.2μmol/L）。
五、治疗方案
1.免疫抑制治疗方案：入选患者免疫抑制治疗方案如下：①单纯标准泼尼松（prednisone,Pred,单纯激素组）方案：泼尼松起始剂量1mg/（kg·d），8~12周后递减，小剂量维持至总疗程1年；②Pred+静脉CTX组间断冲击方案（以下简称pred+CTX）：在标准Pred的基础上加用CTX点滴，CTX剂量0.8~1.0g/次，每月1次静脉点滴，连续3~6个月后，改为每3个月一次，总剂量不超过8g；③Pred+AZA/TwHF组方案：在Pred的基础上加用AZA和（或）TwHF；AZA起始剂量1.0~2.0mg/（kg·d），半年后减至25~50mg/d维持；TwHF起始剂量1.0mg/（kg·d），半年后减至20~30mg/d维持。
2.抗病毒治疗方案:抗病毒治疗方案参考慢性乙型肝炎防治指南（年版）［8］。将HBV感染肾炎患者根据是否给予抗病毒治疗分为抗病毒组，未抗病毒组。治疗前HBV-DNA载量＞(copies/ml)及ALT＞2ULN的患者，予抗病毒治疗（抗病毒组），接受核苷类药物抗病毒和护肝治疗，未抗病毒组仅接受护肝治疗，肝功能正常及HBV-DNA载量＜(copies/ml)后开始接受免疫抑制治疗。抗病毒治疗使用核苷类药物，包括拉米夫定、阿德福韦或恩替卡韦，治疗过程中三药可相换；抗病毒药用量如下:拉米夫定（mg/d），恩替卡韦（0.5mg/d），阿德福韦酯（10mg/d）。
六、统计学分析
计数资料数据以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，若样本例数较小则采用Fisher确切概率法；计量资料数据以±s表示，正态分布计量资料组间比较采用t检验，非正态分布计量资料以中位数或四分位数表示，采用秩和检验。乙肝活化的危险因素采用二元logistic回归自变量筛选方法为进入法，用SPSS16.0软件进行统计分析，P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般资料
共纳入例患者，其中HBsAg阳性组例，HBsAg阴性组例，两组治疗前一般情况、血生化检查结果、病理类型及治疗方案见表1。
二、免疫抑制治疗对HBV感染肾病患者肝功能的影响
免疫抑制剂治疗随访期间（1年），HBsAg阳性组与HBsAg阴性组患者肝损伤发生率分别为32.4%（33/）及7.6%（13/），HBsAg阳性组患者在免疫抑制治疗期间肝损伤发生率显著较HBsAg阴性组高，差异有统计学意义(χ2=28.,P0.)。其中6例（占5.9%）HBsAg阳性患者发生第二次肝损伤事件，而阴性组仅1例（占0.6%）发生二次肝损伤事件，随访期间两组均无病人发生三次或以上肝损伤事件。此外，HBsAg阳性组有6例（占5.9%）发生较严重肝损伤［ALT升高10ULN和（或）血清总胆红素大于正常值上限两倍（≥34.2μmol/L）］，阴性组仅1例（占0.6%）发生严重肝损伤事件，即HBsAg阳性组严重肝损伤发生率高于HBsAg阴性组，差异有统计学意义(χ2=7.，P=0.)。随访期间内两组患者均无重症肝炎（凝血酶原时间延长，黄疸迅速加深，血清胆红素每天上升≥17.1μmol/L或大于正常值上限10倍）发生。HBsAg阳性组接受免疫治疗后肝损伤多在6个月内发生，且发生肝损伤事件的机会显著高于阴性组，差异有统计学意义（χ2=27.，P＜0.05），见表2。
三、不同免疫抑制治疗方案对HBV感染肾病患者肝功能的影响
Pred、Pred+CTX、Pred+AZA/TwHF三组治疗前ALT水平（F=0.,P=0.）（图1A）及HBV-DNA载量＞(copies/ml)患者的比例（χ2=2.,P=0.），差异均无统计学意义（图1B）。免疫抑制治疗后Pred+CTX组肝损伤的发生率最高，达66.7%（6/9），但与其他两组比较差异无统计学意义（χ2=5.41，P=0.）（表3）。
四、抗病毒治疗对合并HBV感染肾病患者肝损害发生的预防价值
抗病毒组在治疗前ALT水平(t=3.,P=0.03)及HBV-DNA载量＞(copies/ml)患者的比例均较未抗病毒组高(χ2=15.,P＜0.)，差异有统计学意义(图2)。但两组在接受免疫抑制治疗期间肝损伤（χ2=3.，P=0.66）及严重肝损伤的发生（χ2=1.，P=0.21）差异均无统计学意义（表4）。其中29例抗病毒，16例未抗病毒治疗患者规律复查HBV-DNA水平，抗病毒组HBV-DNA水平在免疫抑制治疗6个月、1年时总体呈下降趋势，无患者发生HBV再激活（HBV-DNA水平较治疗前上升2log），未抗病毒组HBV-DNA水平基本与治疗前持平，个别有上升趋势，有2例发生HBV再激活（图3）。将免疫抑制方案、抗病毒治疗、ALT、AST、HBV-DNA载量等自变量行多因素logistic回归分析，结果显示免疫抑制方案中的Pred+CTX组与Pred+AZA/TwHF组比较，HBV活化的风险要高(OR=7.，P=0.），见表5。
讨论
不少成人肾小球肾炎常需应用免疫抑制治疗，来自其他学科的经验显示，HBsAg阳性的肿瘤患者及器官移植受者接受免疫抑制治疗后，可通过抑制宿主免疫反应和“免疫反弹”诱导乙肝病毒激活（HBV再激活）及肝损伤［5,9］。但肾科免疫抑制剂的起始用药量相对肿瘤化疗小，并实行缓慢减量撤药及小剂量长期维持方案。那么“肾科剂量”免疫抑制方案是否也会导致HBV大量复制和肝损伤呢？目前国内外对此问题的相关文献报道较少。本研究结果显示，HBsAg阳性的肾小球肾炎患者接受免疫抑制治疗时肝损伤及严重肝损伤事件的发生率显著高于HBsAg阴性患者，提示药物相关的肝毒性不是引起HBsAg阳性肾病患者肝损伤的主要原因，免疫抑制治疗所诱发的肝炎病毒再激活是HBsAg阳性肾病患者发生肝损伤的主要危险因素。
那么接受“肾科剂量”免疫抑制方案治疗的肾病患者应该如何防治肝损伤呢？随着免疫抑制剂日益广泛应用，HBV再激活现象报道增多，关于HBV再激活的防治也逐渐受到重视，但多来自于肿瘤和器官移植学科，肾炎合并HBV再激活防治经验仍较缺乏。有报道血液病肿瘤给予化疗时，肝炎活化多出现在免疫抑制剂停减以及撤药后［5-6,8］，而本研究结果显示，HBsAg阳性与HBsAg阴性肾病患者予“肾科剂量”免疫抑制方案治疗所诱发的肝损伤多发生于免疫治疗早期（半年内），而在免疫抑制治疗停减期肝损伤事件较少。众所周知，肾病免疫抑制治疗早期免疫抑制剂的用量以及对机体免疫系统抑制强度相对较大，提示HBsAg阳性患者发生肝炎病毒再激活以及肝损伤与免疫抑制剂使用强度相关，HBsAg阳性肾病患者在免疫抑制诱导阶段更应加强肝炎相关指标的监测。
肝损伤的发生可能与不同的免疫抑制方案有关［3-4］。环磷酰胺是肾科常用的免疫抑制剂，也是在化疗患者中报道较多的引起HBV再激活的免疫抑制剂［10］。本研究结果也显示，HBsAg阳性的肾病患者在应用糖皮质激素（激素，泼尼松）联合环磷酰胺方案治疗时肝损伤发生率高达66.7%，显著高于单用激素、激素联合硫唑嘌呤方案这两种方案，且多因素logistic回归分析，结果显示免疫抑制方案（尤其是使用CTX方案）为HBV活化的危险因素，可能由于环磷酰胺本身的肝毒性及其促进HBV激活的高风险所致，提示应尽量避免此药在HBsAg阳性肾病患者中应用。由于本研究应用激素联合环磷酰胺方案治疗的病例数较少，并且缺乏低剂量激素联合MMF等理论上诱发肝炎活化及肝损伤作用较小治疗方案，尚不能得出哪种治疗方案更具有优势的结论。
在血液、肿瘤、移植学科，HBsAg阳性患者预防性抗病毒治疗已成为常规治疗，我国《慢性乙肝防治指南》也建议接受免疫抑制治疗的HBsAg阳性患者给予预防性抗病毒治疗［11-13］，合并HBV感染肾病患者是否应该给予预防性抗病毒治疗，本研究结果显示，预防性抗病毒治疗能一定程度降低HBV-DNA载量，但似乎未能减少肝损伤发生率。但应注意的是，在本研究中，抗病毒组治疗前血清ALT水平和HBV-DNA复制程度均显著较未抗病毒治疗组高，已有研究报道：治疗前HBV-DNA水平及肝功能状态是诱发肝损伤发生的危险因素，HBV-DNA滴度＞(拷贝/ml)是HBV再激活的重要危险因素［14］，这也可能是导致本研究中预防性抗病毒治疗组肝损伤发生率并没有较未抗病毒组低的原因。本研究同时还提示，对于治疗前HBV-DNA载量及转氨酶水平较高的患者在接收免疫抑制治疗时即使给予预防性抗病毒治疗，肝炎活化的机率仍然很高，但预防性抗病毒治疗可以抑制HBV-DNA复制，而HBV-DNA水平是目前评估肝炎活化的重要指标［14］，所以为了预防HBV再活化及肝损伤，HBsAg阳性肾病患者接受免疫抑制治疗时最好给予预防性抗病毒治疗。
综上所述，HBsAg阳性的肾病患者接受免疫抑制治疗时存在肝损伤高风险，在免疫抑制治疗期间，特别是前6个月，应加强对此类患者血清HBV-DNA载量及肝功能监测；环磷酰胺由于本身的肝毒性及促进HBV活化的高风险，应避免出现在HBsAg阳性肾病患者的免疫抑制治疗方案中；HBsAg阳性的肾病患者接受免疫抑制治疗时，预防性抗病毒治疗可明确抑制HBV-DNA复制，但似乎未能减少肝损伤事件发生率，需通过前瞻性研究证实该类患者预防性抗病毒治疗的价值。
参考文献(略)
王淑君,姚翠微,陈锐鸿,等.合并HBV感染肾炎患者免疫抑制治疗的肝脏安全性［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，6(3)：-.
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