作者：医院超声科
摘要
目的评价声触诊组织定量（VTQ）技术在诊断狼疮性肾炎（LN）的应用价值。
方法同期选取LN患者53例（LN组）及健康志愿者57例（对照组），对所有入选者进行肾脏常规超声检查，并利用VTQ技术测量右肾下极实质的剪切波速度（SWV）。
结果LN组的病理分型情况：Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型34例，Ⅴ型4例，Ⅰ型及Ⅵ型均为0例；临床分型情况：隐匿性肾炎6例，肾炎综合征15例，肾病综合征23例，肾功能不全9例。LN组与对照组的肾实质SWV值分别为（3.39±0.42）m/s、（2.98±0.36）m/s，两组比较差异具有统计学意义（P0.05）。ROC曲线分析显示，VTQ技术诊断LN的曲线下面积为0.77，以SWV值=3.15m/s为截断值，敏感性67.90%、特异性73.70%。不同LN病理分型之间肾实质SWV值差异具有统计学意义（P0.05），而不同LN临床分型之间差异无统计学意义（P0.05）。LN患者的肾实质SWV值与其病理分型严重程度呈显著正相关（r=0.,P0.05），随着病理学分型严重程度的增加，SWV值增高。
结论VTQ技术可无创、定量地反映肾组织弹性变化，具有辅助诊断LN及评价其肾损害程度的潜能，有良好的临床应用前景。
关键词声辐射力弹性成像声触诊组织定量剪切波狼疮性肾炎超声
狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN）是系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE）累及肾脏而出现的免疫性肾损害疾病，是SLE最常见和最严重的并发症[1]。肾脏病变的严重程度是直接影响SLE预后的重要因素。LN的病理分型对判断患者的预后、优化治疗方案和延缓疾病进展起重要作用。肾穿刺活检是了解LN病理变化的重要手段,但该检查为有创性操作，临床上较难广泛开展。常规超声通过观察肾脏的大小、形态、血流动力学变化等来诊断肾脏疾病，但不能对疾病的严重程度进行定量分析。本研究旨在通过声触诊组织量化（virtualtouchtissuequantification,VTQ）技术对肾实质的硬度进行定量检测，从而间接评价LN患者肾组织的损害程度，为预测LN预后及指导临床治疗提供无创、安全、定量、可重复的检测指标。
资料与方法1.研究对象
年9月到年7月间我院收治的53例LN患者纳入研究，其中男7例（13.21%），女46例（86.79%），男女之比为1：6.57，年龄14~57岁，平均（38.82±13.67）岁。同期选取健康体检者57例为正常对照组,其中男10例（17.54%）,女47例（82.46%）,男女之比为1：4.70，年龄14~62岁,平均（36.50±11.24）岁,均无蛋白尿、血尿等肾损害症状，肾功能检查结果均正常。所有受检者体重指数（bodymassindex,BMI）均在正常范围（18-25）。
2.LN诊断标准
临床诊断标准：①符合年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准[2]。②在SLE诊断明确的基础上出现肾损害的临床表现，如持续性蛋白尿（0.5g/d，或+++以上）或管型尿（可为红细胞，血红蛋白，颗粒、管状或混合型）。③排除其他疾病引起的尿和肾功能异常。满足以上三条者诊断为LN。根据临床症状体征，LN分为隐匿性肾炎、肾炎综合征、肾病综合征、肾功能不全四型。
病理诊断标准：穿刺点选择右肾下极外侧缘，由经验丰富的病理科医生对超声引导下获得的粗针活检标本进行诊断。LN病理分型参照年ISN/RPS分型方案[3]（表1）。
3.仪器与方法
使用西门子AcusonS型彩色多普勒超声诊断系统，配置4C1宽频凸阵探头，频率为3.0-4.5MHz。
检查时，患者取仰卧位或左侧卧位，充分暴露检查区域。首先使用灰阶超声和彩色多普勒超声对右肾进行常规检查，然后启动VTQ功能，取右肾冠状长轴最大切面，将VTQ取样框放置于右肾下极实质内，避开肾外组织、肾被膜、髓质及集合系统，并尽量使取样框长轴与肾被膜垂直，嘱患者保持屏气状态，按下“Update”键，测量取样框内组织的剪切波速度（shearwavevelocity，SWV）（m/s）（图1）。同一位置取样5次，取其平均值。取样框的大小为10mm×5mm，能自由移动位置，最深为8.0cm。所有受检者取样框与探头的距离始终保持在6.0cm之内。所有SWV测定均在肾脏穿刺活检前2天内完成。在不知病理结果和患者临床资料的前提下，以上操作由两位经验丰富的超声医生共同完成。本研究获所有入选患者知情同意。
4.统计学方法
使用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料均以（`x±s）表示。使用Shapiro-Wilk法检验数据的正态性，两组间比较使用独立样本t检验，多组间比较使用单因素方差分析，SWV值与LN病理分型及临床分型严重程度的相关性分析采用Pearson等级相关检验。构建受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic,ROC）曲线分析VTQ技术对LN的诊断价值，计算曲线下面积，获得灵敏度、特异度。以P0.05为差异有统计学意义。
结果1.LN组病理分型及临床分型情况
53例LN患者病理分型情况：Ⅱ型9例（17.0%），Ⅲ型6例（11.3%），Ⅳ型34例（64.2%），Ⅴ型4例（7.5%），Ⅰ型及Ⅵ型均为0例（0%）；临床分型情况：隐匿性肾炎6例（11.3%），肾炎综合征15例（28.3%），肾病综合征23例（43.4%），肾功能不全9例（17.0%）（表2）。
LN病理分型与临床分型之间存在显著的不均一性和多样性（表2，图2）。
2.LN组与对照组之间的肾实质SWV值比较
LN组的肾实质SWV值为（3.39±0.42）m/s，对照组的肾实质SWV值为（2.98±0.36）m/s，两组比较差异具有统计学意义（P0.05）（图3）。
3.VTQ技术对LN诊断价值的ROC分析（图4）
ROC曲线分析显示，VTQ技术诊断LN的曲线下面积为0.77，以SWV值=3.15m/s为截断值，敏感性67.90%、特异性73.70%。
4.不同LN病理分型及临床分型的肾实质SWV值比较
单因素方差分析显示，不同LN病理分型之间肾实质SWV值差异具有统计学意义（P0.05），而不同LN临床分型之间差异无统计学意义（P0.05）。
5.LN患者肾实质SWV值与其病理分型的相关性分析
各LN病理分型的肾实质SWV值分别为：Ⅱ型（3.17±0.23）m/s，Ⅲ型（3.22±0.29）m/s，Ⅳ型（3.44±0.46）m/s，Ⅴ型（3.58±0.35）m/s。Pearson等级相关检验显示，LN患者的肾实质SWV值与其病理分型严重程度呈显著正相关（r=0.,P0.05），随着病理学分型严重程度的增加，SWV值增高（图5）。
讨论SLE是多系统紊乱的自身免疫性疾病，累及肾脏，引起的临床表现包括隐匿性肾炎、肾炎综合征、肾病综合征甚至肾功能不全。急慢性肾炎、肾病综合征等是SLE最常见和最严重的内脏损害，最终导致的肾功能衰竭是患者死亡的主要原因之一。肾脏有较大的代偿能力，肾损害早期一般无明显临床症状，肌酐、尿素等生化检验指标在疾病早期也常无明显改变。肾组织穿刺活检病理学检查是确诊LN的金标准。LN病理损害程度不一，从轻微病变到广泛弥漫的增殖性病变，甚至肾小球硬化均可出现。病理类型不同，预后明显不同。因而早期确定病理分型对于判断预后及指导临床治疗具有重要意义。但由于创伤性及术后并发症，肾组织穿刺活检临床应用受限。
传统的超声检查仅可从肾脏的大小、形态、内部回声及血流动力学改变等方面对肾脏进行定性评价，而不能定量分析肾组织有无受损及受损程度。有研究结果表明生物组织的弹性或硬度与其生物学特性紧密相关，组织器官发生病理改变后，其弹性特征也会随之改变，即组织的病理改变和硬度改变具有相关性。因此，弹性成像技术对肾脏进行检测可以提供更多的临床诊断信息。
弹性成像（elastography）技术是一种应用于诊断人体实质性脏器疾病的新技术，自年Ophir等[4]提出这一概念以来，这一技术已得到长足发展。超声弹性成像是目前临床应用最为广泛的弹性成像技术，分为静态超声弹性成像和动态超声弹性成像[5]。而静态超声弹性成像多使用手动施压，不能获得定量的弹性信息，对操作者具有依赖性，图像质量不稳定，存在明显的观察者间差异[6]。与非定量的静态超声弹性成像不同，VTQ技术能够用声辐射力在靶组织内产生剪切波，通过计算剪切波的传播速度获得组织客观定量的硬度信息，可以实现在常规灰阶图像上对组织的弹性进行定量测量[7]。各个脏器组织的硬度不同，SWV值也各不相同，因而用SWV值量化组织的弹性硬度可无创性的评价组织弹性顺应力。VTQ技术已应用于肝纤维化和肝硬化的定量诊断[8,9]，在移植肾[10]、甲状腺[11]、乳腺[12]、肾肿瘤[13]等方面的研究也有报道。本研究应用VTQ技术对53例LN患者和57例健康体检者的右肾下极肾实质进行检测，SWV值分别为（3.39±0.42）m/s、（2.98±0.36）m/s，两组比较差异具有统计学意义（P0.05）。病理研究表明,慢性肾病进展过程中会发生肾小球硬化、血管萎缩塌陷、间质纤维化等病理改变[14]，宏观上表现为组织硬度增大、弹性减低、顺应力下降，SWV值升高。本研究还分别根据病理分型和临床分型对53例LN患者进行分组，对测量结果进行对比分析。病理结果显示，53例LN患者中，Ⅱ型9例、Ⅲ型6例、Ⅳ型34例、Ⅴ型4例，Ⅰ型及Ⅵ型均为0。原因可能为Ⅰ型症状轻微，没有做穿刺活检病理检查的指征，而Ⅵ型临床症状明显，也没有做病理检查的必要。临床资料显示，53例LN患者中，隐匿性肾炎型6例，肾炎综合征型15例，肾病综合征型23例，肾功能不全型9例。LN病理分型与临床分型之间具有一定的对应关系，但也存在显著的不均一性和多样性。本研究另发现，LN患者的肾实质SWV值与其病理分型严重程度呈显著正相关（r=0.,P0.05），随着病理学分型严重程度的增加，SWV值增高。认为肾脏发生病变时，组织变化较敏感，肾实质SWV值与LN所致的肾小球硬化、肾小管萎缩、间质增生、免疫复合物沉积或血管病变导致肾脏组织的纤维化和硬化程度相关。
综上所述，VTQ技术可以定量反映LN患者的肾脏硬度，从而间接判断肾脏损害程度，为临床提供无创的肾脏损害定量检测指标，以制定合理的免疫干预治疗，更好的保护肾脏，控制病情，延缓肾功能恶化的进展。VTQ技术具有客观、无创、定量、可重复等特点，在临床疾病诊断中必将发挥更大的作用。
图1VTQ技术测量肾实质的剪切波传播速度
图例LN患者的病理分型、临床分型情况
图3LN组与对照组之间的肾实质SWV值比较
图4VTQ技术对LN诊断价值的ROC分析
图5LN患者肾实质SWV值与其病理分型严重程度相关性分析
参考文献
[1]DrakoulogkonaO,BarbulescuAL,RicaI,etal.TheOut白癜风怎样防治白癜风的治疗
