经方在肾病治疗中的应用
很高兴来到海南，来推广经方。我们今年的主题是关于应用经方治疗肾病，我不是肾病科医生，我看的是杂病，其中也有一些肾病患者，我今天主要就是来谈谈思路、方法，希望大家批评指正。大家可以看到幻灯片上“经方，肾病，体质”这三个关键词。首先我们要明确，经方是什么？我在高校选修课讲经方，有很多人选了这门课，他们很多人是搞经济的，国际贸易的，可能他们觉得经方跟经济有关系了，所以就选了。还有人对妇科感兴趣，他们觉得经方就是调月经之方。医院校里很多学生弄不清楚经方是什么概念。
我在这里有必要重复一下这个概念：经方就是经典方的简称。经典方就是张仲景的方，来自《伤寒论》、《金匮要略》，像桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤……现在经方使用不理想啊，出现了几种现象：国外热，我今年跑了4个国家，忙得不得了，外国人对经方很感兴趣，我就去跟他们交流探讨；网上热，大家可能上过我的网站，“黄煌经方沙龙”，现在点击率持续攀升；基层热，今天我们这里有很多来自基层的医生，大家对经方的热爱是有目共睹的。但是经方在官方、在学院似乎还没达到这么火热的程度，我想通过我们的努力，这个情况以后会有好转的。今天看到这么多的同道，我非常的高兴。千古相传的经典名方肯定会给临床带来绝大的好处。我要说明一下，经方不仅仅是个方剂，严格地说应该叫“经方医学”，而不是简单的经方，因为这是一种思想，一种方法，是一种完备的医学体系。就像李小龙的截拳道，并不仅仅是拳术的问题，这也不是一种程序，一个规矩，它就是看招拆招，很重实战，是一种制敌取胜的方法。我认为我们经方学和李小龙的截拳道很类似，经方医学里蕴含的医学思想，是古圣先贤认识疾病，调节人体的先进理念，很值得我们学习借鉴。当然其中丰富的用药经验更值得我们研究。这些都是我们传承中医最重要的内容。
提到肾病，有人会问，你说张仲景哪些方是治疗肾病的？从《伤寒论》到《金匮要略》，没有！你说肾炎用什么方，肾功能不全用什么方，IgA肾病用什么方，都没有。但是中医有它独特的思路，中医怎么看病呢？医院查房，我也说中医和西医最大的区别就是西医是治人的病，中医是治病的人。医院分科分得很细，一个消化科还要分出胃病、肝病……现在有人专门治丙肝、有人专门治乙肝……分得非常细，就是讲病。但是我们老祖先流传下来的中医，并没有把疾病分类得那么详细，但是他们很聪明，他们以人作源，按照人的不同体质用药，这是经方医学的最大特征。对慢性病来讲，对体质的甄别是最重要的，急性病讲症，3分钟解决问题。但是慢性病就要慢慢地寻找体质差异，这就需要辨别。张仲景在这方面就有经验，《金匮要略》里面讲到很多关于人的内容，包括尊荣人、失精家、亡血家、支饮家、中寒家、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家、盛人、强人、羸人等等……有很多关于人的表述，但是我们恰恰忽略了这些非常重要的医学概念，我们盲从了西医学的思路，把自己当成了一个看病的，似乎对病的认识很深入，研究很多，但这却苦了老百姓，医院心病科一个六七十岁的老年人，入院诊断起码有5种，如果对死亡老人作尸检，平均要有7处病理改变。如果这些老年人就医，疾病分科这么细，他们要跑多少个科室？呼吸、消化、循环、泌尿、脑病……可见专科是有它的弊端的，医院也开设了综合科、老年科……我们中医就是以人为本，通过调人来达到治病的目的。
所以我今天就是想谈谈经方医学在肾病中常见的几种体质类型，我的经验有限，简单跟大家说说。我认为有四种人在肾病中见得多一些：尊荣人，湿家，失精家，淋家。我主要围绕这四种人给大家点一点。这是我的学生张亮亮老师给我做的PPT，她毕业以后在福建中医学院任教，她说可以用京剧的脸谱把这四种人勾勒一下（幻灯片），我说可以啊，这样非常生动。大家看第一个是老旦，这是尊荣人，肌肉松松的、胖胖的；第二个是花脸，这是湿家，很厚实，粗犷，虎背熊腰，不易出汗，寒湿体质；第三个白面小生，这是失精家，白白瘦瘦，嫩嫩的，这是失精家。第四个青衣，代表淋家，因为现在泌尿系感染、慢性膀胱炎的患者多数为女性，所以用青衣来表示。我们尽量不要搞得太严肃，所以我用这个方式展示给大家。
一、尊荣人
我们先说一下尊荣人的特点吧！这个图片是红楼梦中贾母的形象，大大的脸蛋，双下巴，肌肉也松弛下坠了，如果我们作腹诊的话，肚子上的．肉肯定是松弛往下坠的，松软如棉，如果晃两下上臂的话，那也是“蝙蝠袖”，松松大大。以往尊荣人的社会地位比较高，他们多数不大运动，“骨弱肌肤盛”。“骨弱”不是说他们有软骨病，而是说他们没有力气，这叫“骨弱”；“肌肤盛”是说他们肉多，肥胖，很容易疲劳汗出，经常伤风受凉，然后就关节疼痛，身体麻木不仁，这就是张仲景对血痹病人的描述。现在这种尊荣人未必就是社会地位高，有很多老百姓也是这种体质的。这种人得肾病的也是非常多，我把这类人的体质归类为“黄芪体质”。因为他们往往需要服用大量黄芪，而张仲景血痹病的代表方就是黄芪桂枝五物汤。还有很多以黄芪为主的方子，比如说防己黄芪汤、芪芍桂枝汤等等，所以我们把这种体质叫“黄芪体质”，他们适合长期大剂量用黄芪。这种人的皮肤一般黄白或者黄红隐隐，或是黄暗，但大多是缺乏光泽的，还有一个非常重要的特点——浮肿貌。平时容易出汗，怕风，容易过敏，特别是遇到风冷的时候，经常出现浮肿，尤其是下肢肿，手脚容易麻木，食欲好，这些人能吃，但是吃了以后照样没有力气，照样容易疲劳，多不会出现腹胀、腹痛。我们使用黄芪前要问患者食欲好不好，吃饭后肚子胀不胀，如果他肚皮薄，不想吃东西，按起来肚子又硬，那用黄芪就不适合。我有一个搞肾病研究的学生，他就不能用黄芪，他吃了黄芪就腹胀，为什么呢？他的体型瘦瘦干干，那当然不适合用了。所以对“黄芪体质”的患者，我们要记住一个特征，就是黄芪肚子，就是大家熟知的啤酒肚、将军肚。另外就是要重视腹诊，日本汉方的腹诊在诊病中占有举足轻重的地位，他们不仅仅是辨病，更多的是辨体质。黄芪肚子的特点就是松松软软的，没有肌肉，都是赘肉，脂肪特别多，用手按上去就像是按到棉花枕头上一样，没有抵抗感，而且没有痛胀感，这是我们大剂量使用黄芪的前提，如果不摸肚子很多人就会出问题，一定要摸一下肚子。
好多年前我治过一个慢性肾病的患者，又是高血压，又是血糖高，当时肚子一按下去就觉得很松软，他也很能吃，这个病人嘴大，鼻子也大，能吃但是毫无力气，我就给他用了黄芪桂枝五物汤，黄芪的量用得很大，很好地控制了他的血压、蛋白尿。现在黄芪体质的患者特别多，尤其是老年人，这种体质跟年龄的增长有着密切的关系，当然年轻的也有，这跟缺乏运动有关，个别营养不良的患者也会出现这种体质，这些人群最容易患的疾病就是心脑血管疾病、糖尿病和骨关节退化性疾病。对于这种体质的肾病，治疗上黄芪是一个主打药。很多人只知道黄芪的补气作用，却忽略了黄芪的退肿利水作用。大家有时间可以看看陆以游先生的《冷庐医话》，他讲到有一个病人全身浮肿，奄奄一息，很多医生都认为治不了了，准备让家人安排后事，后来有个人出了个偏方，就是用黄芪和糯米煮粥，家人就试着做了，慢慢地喂他喝，喂了不久，小便明显增多，后来有大量的小便下来，病人真的活了过来，只是脚面上的一块肿还没有退掉，不过全身的浮肿都已经退掉了。后来病人又发水肿，家人又用黄芪煮粥把他救过来了。《冷庐医话》里讲不止这一个人用过，还有一个妇人产后浮肿，用的也是黄芪粥治好的。更有意思的是浙江名医范文甫先生在医案里面也讲到用黄芪粥治疗一个产后浮肿的病案，无独有偶，岳美中先生的医案里同样提到用黄芪粥来消慢性肾病的蛋白尿，效果非常好。我也按照这个方法治疗一个多发性骨髓瘤导致肾功能损害的病人，他尿中就有蛋白，我叫他用黄芪60g煮粥，后来用到80g，当时我还加上黄芪桂枝五物汤治疗，效果很好，这个病人至今还活着，10多年了，现在也有70多岁了。这些经验都是提醒我们黄芪在肾病中是一个很值得开的药，不要光想到黄芪补气，而是利尿，而且量一定要大，有的医生用黄芪10g，有什么用啊！没有用。我用黄芪起码都是30g，甚至是60g，岳美中先生讲黄芪“非多服久服方能见效”，所以还要久服。王清任的补阳还五汤里黄芪用到四两，如果一两按30g算的话，四两相当于g。我看到我家乡江阴老中医治皮肤病，黄芪用到一斤(g)，所以大家应该大剂量使用黄芪。这里还有一个轶闻，新文化运动的起首胡适，他生了糖尿病肾病，医院旦危不治，后来怎么办？请个中医师来看看吧！请来的医生姓陆，叫陆仲安，外号“蒙古医生”，他倒不是来自内蒙古，而是以用药剂量大著称，又叫“陆黄芪”，他黄芪的剂量用得特别大。他当时用大剂量的黄芪和党参，胡适吃了药以后水肿退了，肾功能也转好了。本来胡适骂中医，后来他再也不骂中医了，他还把这件事题在了林琴南的《秋室研经图》上，这是历史上的一段趣闻。所以黄芪这味药很有意思，在肾病上很值得研究，单味黄芪可以用，我们更多的是用到复方。在这里我主要推荐两张方：黄芪桂枝五物汤和四味健步汤。
黄芪桂枝五物汤主要用来治疗血痹，我是按照比例来用，并不是讲克数，黄芪、桂枝、芍药多是等量的，但是生姜的量比较大，再加上大枣一共5味药D我发现这张方用来治疗肾病非常好，我也有十几条经验，在这里和大家分享一下。首先是伴有高血压和心脑血管的肾病，用黄芪桂枝五物汤加怀牛膝和葛根。有人问高血压病患者怎么能用黄芪呢？这是很多人的误解，黄芪升清气和升血压并不是一回事，虽然都有个“升”字，但是完全两回事。不能够简单地把补气升阳说成是升高血压。中医讲的“升清阳”实际是升清气，升清阳是改善心脑血管的供血，从而调节血压。我的经验就是要用大剂量的黄芪，一般都在30g以上，再加上怀牛膝和葛根。
第二张方就是四味健步汤。现在糖尿病肾病的患者越来越多，我经常用这张方。一共4味药：牛膝、赤芍、石斛、丹参。方名的意思就是要让患者健步如飞，这个方子对糖尿病肾病、糖尿病足的患者效果很好。我经常合用黄芪桂枝五物汤，这里的石斛有什么功效呢？以前我也弄不清这味药的功效，只知道它能够治疗口干，但我发现用它来治疗口干效果也不好，对于那些胃阴伤舌光无苔的患者效果也不明显。后来我在唐方里发现石斛经常和牛膝、桂枝合用治疗腰腿乏力、不能走路的患者，甚至还用来治疗消渴。消渴的患者又出现了腰腿无力、不能走路，这不就是糖尿病足嘛！也就是说石斛配牛膝、桂枝等药可以改善下肢的血液循环，保护血管，对神经功能的恢复也有好处。所以石斛是治疗糖尿病非常值得使用的药物。但是现在欧洲却禁止使用，因为这是一种濒临灭绝的植物。我们浙江现在到处都在种石斛。对于糖尿病肾病的患者，用黄芪桂枝五物汤加石斛、丹参、牛膝、赤芍，对糖尿病足的患者很有效。我们已经治疗很多例了，而且病人吃了以后大便会变得通畅。有时候用四味健步汤加上桂枝茯苓丸合用，桂枝茯苓丸是非常好的活血化瘀药，对于改善肾脏及下肢的供血很有帮助。关于桂枝茯苓丸我一会儿还会提到。
黄芪桂枝五物还可以用来治疗伴有明显浮肿的慢性肾功能不全。成都有一个40岁的男子，得了急性胰腺炎，做检查才发现有一个肾已经是功能不全了，另一个肾是先天性萎缩。当时化验血肌酐是(umol/L)多，这个人1.8m多的大个子，人高马大，按起来腹部非常松软，他当时又找不到肾源，就想通过中医治疗。我用的什么方？就是黄芪桂枝五物汤原方：生黄芪30g，桂枝15g，赤芍15g，再加姜枣，没加其他药。结果他的血肌酐逐步下降，降到(umol/L)多，稳定了3个多月，后来又升高了，又得了肾炎。他的姐姐捐了一个肾给他，他现在好好的，他亲口告诉我这张方非常有效，服药之后尿量比以前增多了。我觉得这张方非常有意思，它没有甘草，如果你认为加甘草补气那就错了，在治疗肾病的过程中甘草是要谨慎应用的，尤其是浮肿的病人，因为甘草会使人中满，使人浮肿，大家都有这个经验，就是服了大量甘草以后腿、脸都会肿，血压也会升高，因此黄芪桂枝五物汤不用甘草很有道理。
接下来我还要说说防己黄芪汤。“防己事件”使我们很忌惮用这味药，而且方子里面又有甘草，所以我没有推荐这张方子，你们可以到网上查一下相关报道，防己黄芪汤可以治疗肾病综合征，治疗慢性肾炎的报道也不少，但是我认为目前还是谨慎使用为妙，人家说防已有肾毒性，虽然写得是粉防己，万一出错了，药房抓成了广防己，那就很麻烦。
但是我要推荐玉屏风散。虽然它不是张仲景的方，但是组方非常严谨，朱丹溪是杂病高手，如果讲到体质辨证方面，朱丹溪也是十分了得。他经常根据面白、面黑来决定用什么药，他说面白的用黄芪，玉屏风散也经常用。玉屏风散这张方用来治疗小儿慢性肾炎很好，这张方对免疫功能低下的确实有效，但是不是所有的小儿得了感冒都用这张方子呢？不是，一般就是那些脸黄胖的才有用，也就是说这些小孩以后会发展成“黄芪体质”。如果说症状的话，一般都有表浅的症状，比如鼻子塞、容易咳嗽、身体疼痛、皮肤瘙痒等等……张仲景虽然没有用这张方子，但是我发现方子里防风这味药有抗过敏作用，因为自身免疫性疾病和过敏性疾病本身就是一对姊妹。所以很多祛风药就有调节自身免疫系统的作用，像荆芥、紫苏叶等等，这些值得我们去进一步观察。这张方虽不是出自张仲景之手，但是我们可以视它为经方。这张方的颗粒剂冲出来并不难喝，小孩子不排斥，便于常服。蒲辅周、岳美中老先生都非常推崇玉屏风散的。
我最后总结一下尊荣人的特点：体型胖，肌肉松软、无力，肚子软软的，易浮肿，多汗。接下来我谈到的失精家就是另一种情形。
（本文选自《名师经方讲录（第三辑）》中国中医药版p-）
推荐文章
热点文章
