杨京新,刘晶晶,林淑芃,等.系膜增殖性肾小球肾炎伴新月体形成及肾小管间质损害导致急性肾损伤一例［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，5(1)：45-47.
慢性肾脏病（CKD）的患病率在全球范围内呈快速增长趋势，部分患者预后差，最终进展至终末期肾病（ESRD），成为世界范围内的重要公共健康问题。部分CKD患者在疾病进程中可发生急性肾损伤，其原因多种多样，本文报道一例系膜增殖性肾小球肾炎伴新月体形成及肾小管间质损害导致的急性肾损伤。
患者男性，59岁，因颜面及下肢水肿1月余，血清肌酐升高24d入院。患者于年6月17日无明显诱因出现颜面水肿，其后逐渐出现下肢水肿，伴尿色较深，泡沫增多。无肉眼血尿，无排尿不适，无胸闷、气促，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。当时患者未注意，未进行诊治。年6月23日患者下肢水肿加重，伴乏力，医院就诊，血压/?mmHg（1mmHg=0.kPa），血常规：Hbg/L；血生化：尿素氮7.79mmol/L、肌酐.6μmol/L、血清白蛋白35.1g/L；相关自身抗体检查阴性；尿常规：蛋白3+，潜血2+；尿蛋白定量4.47g/24h。腹部彩超：双肾皮质回声增强，双肾动脉未见异常；ECT示GFR51ml/min；诊断为：“肾病综合征慢性肾功能衰竭（CKD3期）肾性贫血高血压2级极高危前列腺囊肿脾大肝右叶囊肿”，给予结肠透析、降压、改善微循环等治疗，未应用糖皮质激素治疗。7月3日复查血生化：尿素氮8.87mmol/L，肌酐89.9μmol/L，白蛋白34.2g/L；血压降至正常范围（具体不详）。出院后坚持服用尿毒清、黄葵胶囊、血尿安、苯磺酸左旋氨氯地平、羟苯磺酸钙等药物。患者乏力仍明显，伴下肢水肿，至7月16日医院复查尿常规：PRO2+，潜血3+；血生化：尿素氮27.17mmol/L，肌酐μmol/L，白蛋白35.1g/L，降钙素原0.8pg/L（正常值0.5pg/L）；血常规：Hbg/L；凝血功能检查：血浆纤维蛋白原6.36g/L，D-二聚体μg/L（正常值0~μg/L）。遂于7月17日来我院就诊并住院。患者发病以来无咳嗽、咳痰、发热，无关节疼痛、皮疹、口腔溃疡，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无呼吸困难，精神状态尚可，体力基本正常，食欲欠佳，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，自诉入院前2d尿量较前有所减少，~ml/d。
既往史：10年前曾医院诊断为“脑梗塞”。否认糖尿病、高血压病史。
体格检查：体温：36.7℃，脉搏：68次/min，呼吸：18次/min，血压：/82mmHg，身高：cm，体重：70kg，BMI：24.2kg/m2。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率68次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无明显压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区叩痛不明显，双下肢中度凹陷性水肿。
入院后化验与检查：血常规：WBC5.12×/L，中性粒细胞0.，Hb97g/L，Pt×/L；血生化:总蛋白63.6g/L，白蛋白32.0g/L，γ-谷氨酰基转移酶42.2u/L，丙氨酸氨基转移酶46.1u/L，天冬氨酸氨基转移酶35.2u/L，尿素氮30.4mmol/L，肌酐.6μmol/L，尿酸.6μmol/L，钙2.05mmol/L、无机磷2.27mmol/L、肌红蛋白定量.9μg/L、脑利钠肽前体.0ng/L。免疫学检查：补体Cmg/L，补体C.4mg/L，IgG.0mg//L，IgE×IU/L，IgM.3mg/L，IgAmg/L，ANA、抗ds-DNA抗体、ENA6项、ANCA、抗GBM抗体均阴性。尿常规：WBC(-)，RBC满视野/HPF，尿蛋白半定量1g/L，管型(-)；尿蛋白定量2.57g/24h；尿NAG酶、渗透压正常范围。双肾彩超：左肾11.6cm×6.4cm×5.5cm，右肾11.7cm×6.9cm×7.1cm，皮质回声增强，肾内结构不清晰，显示双肾慢性肾实质损害。双肾动脉超声：未见异常。颈动脉超声示：颈动脉粥样硬化。
患者于7月20日行股静脉穿刺置管血液透析治疗。于7月21日行肾穿刺活检术，肾脏病理结果可见，PAS染色：2条皮质肾组织，13个完整肾小球，肾小球体积正常。全片1个全球硬化（7.7%，可见新月体痕迹），1个球囊粘连（7.7%），4个新月体（30.8%，其中1个细胞性，3个纤维细胞性），未见节段硬化。肾小球弥漫性、中度系膜细胞增殖及系膜基质增宽，内皮细胞未见增殖，毛细血管袢开放不良，壁层上皮细胞节段增殖，包曼囊壁节段增厚、分层。肾小管多灶性、重度萎缩，可见少量蛋白管型和红细胞管型，间质水肿，多灶性、重度纤维化，多灶性、重度炎细胞浸润，炎细胞以淋巴/单核细胞为主，可见少量中性粒细胞。肾内细动脉可见玻璃样变。PAM、MASSON染色：未见嗜复红物质沉积，基底膜不厚，未见双轨及钉突。免疫荧光：IgA（±）、C3（+）沿系膜区团块样沉积。IgG（-）、IgM（－）、C4（-）、C1q（－）、Fib(－)。病理诊断为系膜增殖性肾小球肾炎伴新月体形成；肾小管间质损害（见图1、2）。最后诊断:(1)急进性肾炎综合征系膜增殖性肾小球肾炎伴新月体形成肾小管间质损害快速进展性肾衰竭；(2)高血压2级极高危。于7月27日给予甲泼尼龙mg静滴，连续3d，其后改为40mg/d口服维持，并于8月3日、4日给予环磷酰胺共1g静滴治疗。后病情逐渐好转，尿量逐渐增加至~ml/d，肾功能逐渐恢复，8月10日复查血生化：尿素氮14.34mmol/L，肌酐.4μmol/L，白蛋白29.0g/L尿蛋白定量4.06g/24h，停止血液透析。患者出院后继续口服甲泼尼龙40mg/d治疗，未再使用环磷酰胺。
随访情况：患者年11月26日复诊，血清尿素氮10.64mmol/L、肌酐.0μmol/L，白蛋白30.8g/L；尿蛋白定量0.84g/24h。年1月13日复查血清尿素氮7.17mmol/L、肌酐.7μmol/L，白蛋白30.3g/L；尿蛋白定量0.44g/24h。精神、食欲好转，血压控制在正常范围。
讨论患者以水肿、大量蛋白尿伴肾功能急骤减退起病，其临床过程符合急进性肾炎综合征。肾脏病理诊断为系膜增殖性肾小球肾炎伴新月体形成；肾小管间质损害。该患者的肾小球呈现弥漫性、中度系膜细胞增殖及系膜基质增宽，并在此基础上有较多新月体形成，肾间质大量炎细胞浸润。分析其病理结果推测在慢性病变（系膜增殖）的基础上出现了急性病变（新月体形成和肾小管间质的损伤），是一种慢性肾脏病急性加重的过程。慢性肾脏病往往起病隐匿，大多没有临床症状，常常被忽视，该患者亦为出现急性肾损伤的症状后方首次到肾科就诊。
急进性肾炎综合征是指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿或者无尿，肾功能急剧下降的一组临床症候群。病理改变以肾小球内新月体形成为主要表现，又名新月体肾炎。我国目前新月体肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。根据免疫荧光特征将这组严重的肾小球疾病分为三种类型:抗肾小球基膜抗体型（I型）、免疫复合物型（Ⅱ型）、寡免疫复合物型（Ⅲ型）［1］。
结合本病例，该患者发病无明显诱因，如感染、特殊用药史、多脏器功能受损史，病史短，肾功能急剧恶化，血清肌酐在1个月内由.6μmol/L升至μmol/L，尿量减少，符合急进性肾炎综合征病情变化。但患者肾脏病理新月体仅占30.8%，不能诊断为新月体肾炎；患者抗GBM抗体阴性、ANCA阴性，并且免疫荧光染色除IgA（±）、C3（+）沿系膜区团块样沉积，其余均为阴性，也不符合新月体肾炎诊断，因此病理诊断确定为系膜增殖性肾小球肾炎伴新月体形成肾小管间质损害。
系膜增殖性肾小球肾炎是一组原发性肾小球疾病。据其免疫病理，可将其分成两型：IgA肾病与非IgA肾病。临床上，系膜增生性肾小球肾炎伴新月体形成引起急进性肾炎综合征病例并不多见［2-4］，本例扩大了急进性肾炎综合征的病理范畴。该例患者的肾脏病理除了肾小球系膜细胞及基质大量增殖外，还合并有以下特点：①大量新月体形成，并且新旧不一。②囊壁增厚及肾小球毛细血管袢与包囊壁粘连。③间质区有明显的炎细胞聚集（多在球周附近）。这些改变均与紫癜性肾炎、ANCA相关性血管炎的肾脏损害极为相似，即在有肾小球系膜病变的基础上同时合并有毛细血管袢坏死伴毛细血管外增生性病变等血管炎样损害［5-7］。
患者经积极大剂量激素及免疫抑制剂联合治疗，肾功能迅速改善，缓解。因此该患者无论是病理损害特点，还是起病后的病理生理变化，以及对治疗的反应，均明显有别于临床表现为慢性肾炎综合征的系膜增殖性肾小球肾炎，确实有其独特之处。因为该患者的肾功能快速恢复，分析其急性肾损伤的主要原因为肾小管间质损伤。随访半年后该患者蛋白尿逐渐由肾病综合征水平减少至微量蛋白尿，肾小球的病变也得到了有效的治疗。
结合该例患者，我们体会到充分利用肾脏病理提高肾脏疾病诊疗水平的重要性。该例患者已经进入血液透析，肾脏超声也提示双肾皮质回声增强，肾内结构不清晰，显示双肾慢性肾实质损害。但是考虑到该患者病程短，病情发展快，可能存在大量活动性病变，依然在高风险的情况下积极进行了肾活检。在获得了病理诊断后，果断给予大剂量激素冲击及免疫抑制剂联合治疗，患者肾功能得以迅速恢复，摆脱了透析。因此在临床上，对于慢性肾脏病急性加重的病例在充分评估肾穿刺风险的基础上，积极肾活检获得肾脏病理资料，对于指导治疗、改善患者预后有着重要的意义。
参考文献（略）
杨京新,刘晶晶,林淑芃,等.系膜增殖性肾小球肾炎伴新月体形成及肾小管间质损害导致急性肾损伤一例［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，5(1)：45-47.
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