过敏性紫癜性肾炎
过敏性紫癜性肾炎是由过敏性紫癜引起的肾脏损害,大多数发生于小儿,成人相对较少,儿童患者中一半以上4~5岁,且发病高峰在4~5岁,儿童中以男性居多,成人则男女无差异。大儿童或成人肾脏受累较重,预后较差。该病是以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾损害为特点的综合征,其病因尚未明确,可能与感染、药物过敏、食物过敏和免疫变态有关,我国近年来的一项针对例儿童过敏性紫癜的研究发现,诱因为感染者占61.0%,发病前进食特殊食物者占20.5%,接触油漆者5.2%。病理上认为是免疫复合物病,IgA在发病机制中起重要作用。临床一般将其分为轻型或无症状性尿异常、急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎综合征五个类型。
本病根据其不同阶段、不同个体的临床表现,分属于中医学"发癍"、"癍疹"、"肌衄"、"葡萄疫",以及"血证"、"水肿"、"虚劳"等范畴。
一临床表现本病过去说法为"经典四联症",即包括皮肤、胃肠、关节和肾脏受累,但后来发现临床上并非均有"四联症",所以近年来多以"肾外症状"和"肾脏症状"来观察其临床表现。
肾外症状:包括皮疹、关节症状、胃肠道症状和其他症状。
皮疹为出血性和对称性分布是为特征,初起时为红色斑点状,压之可以消失,以后逐渐变为紫红色出血性皮疹,触摸隆起皮表,常对称性分布于双下肢,以踝、膝关节周围多见,也可见于臂部及上肢,躯干少见。皮疹消退时可转为黄棕色,大多数皮疹可有1~2次至多3次反复,个别可连续发作达数月或数年,后者常并发严重肾炎,预后较差。关节症状方面,多数患者伴有游走性多发性轻度关节痛。部分有关节肿胀和活动受限,常累于膝、踝、手。一般数日内消退,可致关节变形。胃肠道症状则表现为腹痛,以脐周及下腹为主,呈阵发性绞痛,并伴有恶性呕吐及吐血、便血。其他症状可有淋巴结肿大、肝脾肿大等。
肾脏症状:可表现为血尿、蛋白尿及水肿等。
如上所述,紫癜肾在临床上有五个类型,一般说,轻型或称无症状性尿异常,则仅有持续性血尿或蛋白尿,重时也可有高血压和肾功能损害。急性紫癜肾炎综合征则表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等,起病急,类似急性肾小球肾炎。慢性紫癜肾炎综合征则表现为起病缓慢,皮损消失后肾炎持续存在,常伴有肾功能减退,此型以成年人多见。肾病综合征型为严重的肾小球病变,几乎全表现为肾功能减退。至于急进性肾炎则属严重型,表现为少尿及肾功能急性进行性损害。
实验室检查方面,尿中可有多数红细胞或见肉眼血尿,蛋白尿及管型尿较轻,通常蛋白尿不超过2g/24h,肾脏损害严重时,尿中纤维蛋白降解产物明显增加。血液检查则多为毛细血管脆性试验阳性,出血、凝血时间正常血小板正常,血沉或稍快,血清C3水平正常,血清IgA水平偏高。
肾的病理诊断方面,穿刺活组织检查有助于本病诊断及预防,尤其免疫荧光表现具有特异性,可与其他肾脏疾病相鉴别。
二治疗本病尚无一致的很有效的特异性方法。对临床表现轻微、一过性尿检异常者,可作休息,注意保暖,避免感染,一般短期内可自行好转。紫癜急性发作期时可服用维生素C等,感染时及时采取抗菌治疗,查到过敏源时及时加以避免。
对症治疗方面,可用抗组胺药物,如苯海拉明、氯苯那敏、布克利嗪等,也可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,每日2次,连用7~10天。止血药方面,无大出血者一般不用,严重出血时可选用酚磺乙胺或卡巴克洛。关于糖皮质类激素的应用,一般说无明显效果,但对控制皮疹,腹痛及关节炎疗效明显。国外学者对病情较重,特别是肾活检表现为新月体形成的患者以糖皮质激素联合环磷酰胺、硫唑嘌呤等,疗效较好。还有人提岀,对新月体超过50%以上,表现为急进性肾炎型患者,采用四联疗法,即皮质激素+免疫抑制剂+双嘧达
莫+肝素或华法林等,均可作参考。
中医治疗一般将其分为风热瘀血、阴虚内热,脾肾阴虚、气阴两虚、肝肾阴虚五个证型。临床上需注意早期多以"实证"为主,邪气以"风热、热毒"等;后期则以"虚证"为主,正气以脾虚、肾虚为主。治疗则需分辨虚实、标本先后予以辨证施治。
常用方剂如清营汤合疏表散加减(防凤、连翘、双花、蝉蜕、水牛角、芦根、紫草、生地、大蓟、蒲公英、土茯苓、败酱草等)、知柏地黄丸合茜根散加减
(知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、茜草根、仙鹤草、大小蓟、芦根、黄芪、阿胶珠等)、人参归脾汤合四君子汤加减(人参、白术、茯苓甘草、当归、陈皮、黄芪、木香、砂仁、莱菔子等)、参芪地黄汤加减(人参、黄芪、生地、丹皮、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、杜仲、女贞子、旱莲草等,和杞菊地黄丸加减(栒杞子、菊花、山药、山萸肉、茜草根、仙鹤草、三七等)。
三护养本病除按一般肾病的护养方法外,还应注意保暖、避免呼吸道及胃肠道炎症等。要特别注意患者的"个体过敏源"的检查,发现时及时解除与避免。
四食谱举例可参考相关肾病食谱。临床上根据不同证型,适当选择些具有"止血"、"脱敏"的食物,如三七、阿胶、黄芪、太子参等。
五食疗早期食疗以"止血"为主,后期则以"补脾助肾"为主,此介绍几种。
1.生地三七汤
生地30g,三七30g,煎汤服用。
2.银花丹皮汤
银花30g,丹皮30g,煎汤服用。
3.大小蓟饮
大蓟30g,小蓟30g,煎汤服用。
4.太子参山药粥
太子参30g,山药30g,与糯米熬粥服用。
5.黄芪山药粥
黄芪30g,山药30g,与糯米熬粥服用。
6.黄芪当归粥
黄芪30g,当归30g,与糯米熬粥服用。
文章来源：《张大宁谈肾病与肾保健》
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王梓校对
常泰然
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陆静
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