世界中医药学会联合会肾病专业委员会第十二届肾病学术大会演讲主题：
小儿肾病治验病案
主讲人：郭小娟主任
陈某某，男，6岁，于-11-13-09:30入住我院治疗，家住江苏省沭阳县庙头镇后尧村李圩组。
主诉：患者陈佳豪，男，6岁，主因“反复颜面浮肿2年，加重1周”入院。
现病史：患者年12月初无明显诱因出现颜面浮肿，至当地查尿蛋白3+，血白蛋白18.6g/L，医院确诊为“肾病综合征”，病程中患者曾出现少尿，急性肾衰竭，行血液透析6次，年1月行肾穿刺，病理诊断为微小病变，予以强的松1mg/kg及环磷酰胺（共9次，累计量2.84g）治疗，尿蛋白曾有转阴，但多次复发，患者家属拒绝再次使用环磷酰胺治疗。年8月患者因尿蛋医院治疗，8月30日加用吗替麦考酚酯胶囊mgbid，激素加量至美卓乐20mg/d，尿蛋白持续阳性。-11-03患者因上呼吸道感染再次出现颜面浮肿，医院就诊，查血白蛋白16.9g/L，予以抗感染、利尿等治疗后患者感染症状减轻，但小便量渐少，24小时尿量约ml。后至我院就诊。入院时见：患者神清，精神欠佳，周身高度浮肿，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，无胸闷心慌气喘，无恶心呕吐，泡沫尿，小便量少，纳少，大便日行。病程中无面部红斑，无光过敏，无频发性口腔溃疡。
?既往情况：患者既往体健，否认有糖尿病、肝炎及结核病史，年12月因“急性肾衰竭”行颈静脉置管，透析6次后拔除，年1月行肾穿刺活检术，无重大手术及外伤史。无食物及药物过敏史，其家属否认有家族遗传性疾病史。?体格检查：T36.3℃，P84次/分，R20次/分，BP/85mmhg。患者神清，精神萎，眼睑浮肿，双下肢重度凹陷性浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。?实验室检查：血生化：总蛋白32.3g/L，白蛋白14.6g/L，钙1.85mmol/L，钠.5mmol/L（-11-10，医院）；肾穿刺：微小病变（-01-19，医院）。?入院诊断：中医：水肿，脾肾亏虚；西医：肾病综合征，肾小球微小病变。
?-11-14辅检回示：?血常规：WBC11.9×10^9/L，RBC4.6×10^12/L，Hbg/L，Plt×10^9/L，N76.2%，L16.5%；?血生化：AST19U/L，ALT15U/L，TP39g/L，Alb16g/L，BUN15.3mmol/L，SCr67μmol/L，UAμmol/L，K+3.84mmol/L，Ca2+2.35mmol/L，P3+1.39mmol/L，CO2-CP23.9mmol/L，TC16.45mmol/L，TG4.97mmol/L，LDL-C11.64mmol/L，HDL-C1.7mmol/L，CRP0.5mg/L；?风湿三项：ESR80mm/h；?免疫七项：IgG3.18g/L；血型为O型Rh（+）；凝血四项、D-二聚体、心肌酶五项、糖化血红蛋白、血清胱抑素C、粪常规、乙肝两对半、丙肝抗体、HIV、RPR未见明显异常；?尿常规：尿蛋白3+；?心电图：窦性心律不齐；?B超：肝胆脾胰未见明显异常；双肾皮质光点增多，左肾9.7*4.6*4.2cm，右肾9.5*4.3*4.2cm，双侧输尿管未见明显异常；双侧胸腔积液，左侧2.9cm，右侧1.5cm，腹腔内积液，约2.3cm。治疗中医中药利水化湿、健脾补肾，并予以补充胶体渗透压、利尿消肿、抗凝补钙等对症处理。
住院一诊-11-14
?精神欠佳，周身高度浮肿，泡沫尿，小便量少，纳少，大便日行.舌红苔黄腻，脉细数。辅检：血常规：WBC11.9×10^9/L，RBC4.6×10^12/L，Hbg/L，Plt×10^9/L，N76.2%，L16.5%；尿蛋白3+;血生化：AST19U/L，ALT15U/L，TP39g/L，Alb16g/L，BUN15.3mmol/L，SCr67μmol/L，UAμmol/L，K+3.84mmol/L，Ca2+2.35mmol/L，P3+1.39mmol/L，CO2-CP23.9mmol/L，TC16.45mmol/L，TG4.97mmol/L；心电图：窦性心律不齐；B超：肝胆脾胰未见明显异常；双肾皮质光点增多，左肾9.7*4.6*4.2cm，右肾9.5*4.3*4.2cm，双侧输尿管未见明显异常；双侧胸腔积液，左侧2.9cm，右侧1.5cm，腹腔内积液，约2.3cm。??用药：甲强龙40mg静滴qd+吗替麦考酚酯0.25Bid+中药处方??太子参10g生黄芪30g苍术10g生苡仁30g米仁根50g大腹皮15g茯苓皮50g制僵蚕15g牛蒡子20g蝉蜕3g黄蜀葵20g石韦20g车前子包30g泽兰15g泽泻15g白茅根20g芦根20g葫芦瓢20g法半夏6g陈皮6g。
住院二诊、-11-30
?周身浮肿有所改善，尿量增多，无不适，舌红苔薄白，脉细数。辅检：血常规：WBC18.8×10^9/L，RBC4.7×10^12/L，Hbg/L，Plt×10^9/L，N66.8%，L23.7%；血生化：AST21U/L，ALT20U/L，TP56g/L，Alb32g/L，BUN7.2mmol/L，SCr60μmol/L，UAμmol/L，K+4.06mmol/L，Ca2+2.34mmol/L，P3+1.42mmol/L，CO2-CP23.5mmol/L，TC6.81mmol/L，TG1.35mmol/L，LDL-C3.35mmol/L，HDL-C2.97mmol/L，CRP1.06mg/L；尿蛋白定量0.23g/ml；尿微量白蛋白30mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐35.26mg/g。??用药：甲强龙40mg静滴q+吗替麦考酚酯0.25Bid+中药处方。
?北沙参15g麦冬15g苍术10g生苡仁30g米仁根50g大腹皮15g茯苓皮50g制僵蚕15g牛蒡子20g蝉蜕3g黄蜀葵20g石韦20g车前子包30g泽兰15g泽泻15g白茅根20g芦根20g全蝎4g法半夏6g陈皮6g制鳖甲15g糯稻根15g瘪桃干15g。
出院三诊、-12-07
?水肿消退，周身夜间汗出明显，其余无不适，舌红苔薄白，脉细数。血常规：WBC19.3×10^9/L，RBC4.6×10^12/L，Hbg/L，Plt×10^9/L，N69.3%，L22.2%；血生化：AST23U/L，ALT21U/L，TP55g/L，Alb30g/L，BUN6.3mmol/L，SCr57μmol/L，UAμmol/L，K+4.38mmol/L，Ca2+2.45mmol/L，P3+1.43mmol/L，CO2-CP24.1mmol/L，TC6.21mmol/L，TG1.53mmol/L，LDL-C2.70mmol/L，HDL-C2.76mmol/L，CRP1.03mg/L；尿蛋白定量0.2g/1ml；尿微量白蛋白29mg/L；尿常规阴性。??用药：美卓乐24mgqd,吗替1片Bid，金水宝2片tid联苯双酯5片Bid小儿钙片0.31片Bid，达喜1片Bid潘生丁1片Tid+中药处方?北沙参15g麦冬15g苍术10g生苡仁30g米仁根50g制鳖甲15g茯苓皮50g制僵蚕15g牛蒡子20g蝉蜕3g黄蜀葵20g石韦20g车前子包30g泽兰15g泽泻15g白茅根20g芦根20g全蝎4g山萸肉12g肾炎草15g糯稻根15g瘪桃干15g芡实15g莲须15g。
出院四诊、-07-19
?全身无不适，舌红苔薄，脉细数。尿蛋白阴性，尿微量白蛋白阴性，血生化正常。?用药：美卓乐3片qd，吗替1片Bid，他克莫司0.5mgBid，黄治益肾胶囊2片Bid，联苯双酯5片Bid，小儿钙片0.31片Bid，达喜1片Bid，潘生丁1片Tid，雷公藤10mgBid+中药处方?北沙参15g麦冬15g鱼腥草15g生苡仁30g米仁根30g白术20g茯苓30g制僵蚕15g牛蒡子20g黄芩12g黄蜀葵20g石韦15g车前子包30g泽兰15g泽泻15g白茅根20g金樱子15g全蝎4g山萸肉12g肾炎草15g猫须草15g荔枝草15g芡实15g莲须15g。
出院五诊、-08-27
?全身无不适，舌红苔薄，脉细数。尿蛋白阴性，血生化正常。?用药：停用吗替麦考酚酯，美卓乐半片qod，他克莫司1.5mg/d，联苯双酯5片Bid，小儿钙片0.3qd，达喜1片Bid，潘生丁1片Tid，雷公藤10mgBid，中药处方?北沙参15g麦冬15g鱼腥草15g生苡仁20g米仁根30g制僵蚕15g牛蒡子20g黄芩12g黄蜀葵20g石韦15g车前子包30g泽兰15g泽泻15g白茅根20g金樱子15g全蝎4g?山萸肉12g肾炎草15g猫须草15g荔枝草15g芡实15g莲须15g茯苓30g川芎10g雷公藤10g淫羊藿10g丹皮12g?金雀根15g穿山龙15g。
出院六诊、-11-28
?全身无不适，舌红苔薄，脉细数。尿蛋白阴性，血生化正常。?用药：激素停用，他克莫司1.5mg/d，联苯双酯5片Bid，小儿钙片0.3qd，达喜1片Bid，潘生丁1片Tid，雷公藤10mgBid。+中药处方?北沙参15g麦冬15g鱼腥草15g生苡仁20g米仁根30g制僵蚕15g牛蒡子20g黄芩12g黄蜀葵20g石韦15g车前子包30g泽兰15g泽泻15g白茅根20g金樱子15g全蝎4g山萸肉12g肾炎草15g猫须草15g荔枝草15g芡实15g莲须15g茯苓30g川芎10g穿山龙15g淫羊藿10g丹皮12g金雀根15g白花蛇舌草15g。
出院七诊、-03-04
?病情稳定，全身无不适，舌红苔薄，脉细数。尿蛋白阴性，尿微量白蛋白正常，血生化正常。?用药：停用他克莫司，联苯双酯5片Bid，雷公藤10mgBid+中药处方?北沙参15g麦冬15g鱼腥草30g米仁根30g制僵蚕15g牛蒡子20g黄芩12g黄蜀葵20g石韦15g车前子包30g泽兰15g泽泻15g白茅根20g金樱子15g全蝎4g山萸肉12g肾炎草15g猫须草15g荔枝草15g芡实15g莲须15g茯苓30g川芎10g穿山龙15g淫羊藿10g丹皮12g金雀根15g百花蛇舌草15g巴戟天10g。
讨论要点：
?辨证治疗难点：本病案为小儿常见微小病变型肾小球肾炎，以大量蛋白尿，周身浮肿为主要临床表现，小儿常因外感或劳累后病情反复，中医认为小儿形体未全或全而未状，脾肾肺之气常有不足，藩篱不强，卫外不固，易感邪而发病或至病情复发。故对小儿肾病治疗过程中既要积极治其标，而病情缓解后仍需固本。辨证本虚为气阴两虚为主，标实为湿热内蕴，治疗大法应益气养阴，清利湿热，故处方中以太子参、黄芪、生苡仁、茯苓益气养阴以治本，玄参、麦冬清利，僵蚕、蝉衣、牛蒡子一方面祛风通路，消除蛋白尿左右，另一方面清热利咽。白茅根、芦根、车前子、石韦清利湿热以祛邪，大腹皮、茯苓皮清利余湿，山萸肉，芡实、莲须健脾。小儿肾病综合征大多病理类型为微小病变，多激素敏感，但在减药过程中出现“反跳”现象，因此要重视缓解期和恢复期的中医药治疗。
辨证难点：
?除了辨证分型应正虚邪实相结合外，仍需要辨证分阶段进行，不是一成不变的，往往随着病程的不同阶段而发生变化。辨证应着眼于不同阶段的主要临床表现，以阶段性的治疗目的为辨证分型的中心。以水肿为主要表现者，一般先侧重治其水肿，水肿消退后以蛋白尿为主要表现，则调治脏腑虚损，治疗蛋白尿，并保护肾功能，注意防治西药的副反应。总之，小儿发病多先天薄弱，禀赋不足，肾虚为本，又”脾常不足”。小儿为纯阳之体，肺脏娇弱，多因风邪侵袭而诱发，临床发病时常表现为风水。因此，中医治疗常从肾、脾、肺入手。在具体病例中证型常有兼夹及转化，治疗也应充分体现这一病机变化。
经验体会：
?1、初发急性期小儿病情变化快，并发症多，中西并重，也就是在中医药治疗的同时，配合使用激素及免疫抑制剂等来控制病情，两者在治疗中相互配合，相互依托。中医药多方面辨证施治给药改善及预防并发症。
?2、使用西药免疫抑制剂包括激素的治疗过程中有很多不良反应，包括汗出，抵抗力差，容易感染等，中医药可以通过运用健脾和胃，补气养血、疏肝利湿、益肾泄浊等方法，达到预防减弱这些不良反应目的。
?3、减药过程尿蛋白容易“反跳”，中医药辨证施治加强降蛋白作用。尤其在辨证施治基础上加用活血化瘀类药物及祛风虫类药直接降低蛋白尿作用，保证了西药的顺利撤减，巩固疗效，防止复发。
?4、巩固随访过程中，中医药的加强调理作用。西药撤减后，尤其激素停用后，整个机体长期处于脏腑功能紊乱状态，需要以中医药调整脏腑阴阳气血，使之恢复平衡，并且防止复发。
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