一、政策解读之参续保工作
参保人群：凡具有我市户籍的城乡居民、学生和婴幼儿均可自愿参加城乡居民基本医疗保险，医疗保险费按年度缴纳。
参保方式：参保费用收缴由税务机关负责，可以在税务局办税大厅、农业银行各网点缴纳，也可通过农业银行掌上银行交费。
今年的缴费标准每人元;贫困户省市各资助45元，县财政资助元，贫困户个人缴费50元;五保户和城市三无人员，一到四级残疾人员个人不缴费，低保户缴费减半元;计生家庭户由计生部门资助20元，每人缴费元。
所需资料：
新纳入的低保户须携带《延安市城乡居民最低生活保障金领取证》，残疾户须携带《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证、户口簿等资料，到乡镇、街道办社会保障事务所或者税务大厅进行审核确认。
属于农村“五保”、城市“三无”人员，办理参保手续时，须携带县区民政部门出具的符合“五保”、“三无”人员的证明信、本人身份证、本人近期照片、户口簿等资料，到乡镇、街道办社会保障事务所进行审核确认。
注意事项：
城乡居民连续参保缴费的，不设等待期；中途断保三个月以上和新参保人员，设6个月等待期，等待期从补缴费之日起计算，等待期之内所发生的医疗费用，基本医疗保险不予报销。等待期满后，按规定享受医疗待遇。
二、政策解读之住院待遇
（一）市内定点住院
参保城乡居民可自主选医院住院。办理住院手续72小时之内持住院证、医院医保办办理登记手续，节假日顺延，医院直接报销。
（二）异地住院
长期驻外人员住院（办理过驻外登记手续）、旅游、探亲等急诊（突发疾病）情况住院。住院后72小时内报医疗保险经办中心登记（登记内容：入院时间、姓名、身份证号、住院病种、医院科室等），遇节假日顺延。
办理过长期驻外备案手续，医院医院报销，不能直通报销的在县政务大厅医保窗口报销。
（三）转诊转院
1、医院医院住院：参保人员病情因受当地医疗技术和诊疗设备所限制、医院就诊就医的，医院填写《延安市城乡居民医疗保险患者转诊转院申请表》，经医师、主管院长审查同意，由医院医保办在医保网上办理转诊转院备案。
3、因重大疾病、疑难病症在本地无法治疗或治疗效果不明显的，医院的门诊病历、诊断证明及填写好的《延安市城乡居民基本医疗保险患者转诊转院直批申请表》等，可到医保经办中心直接办理转诊转院手续，办理了直批手续人员，以后再转院时只需要电话联系，我们的工作人员会根据直批登记情况在网上办理转院手续。
办理了转诊转院手续的，在医院可以直接报销。
城乡居民及贫困户住院报销起付标准及报销比例如下表：
贫困户起付标准不变，报销比例上浮10%
医院等级
个人起付标准（元）
报销比例
贫困户报销比例
支付限额
市内
三级甲等
55%
65%
基本医保报销封顶线每人每年20万元，大病保险每年20万元，贫困户大病保险不封顶。
三级乙等
60%
70%
医院
80%
90%
一级（乡镇）医院
90%
90%
市外
三级甲等
50%
60%
三级乙等
55%
65%
医院
80%
90%
医院
90%
90%
基本医保报销后，个人自付费用超过0元的，进入大病保险报销。大病保险的报销比例分阶段设置，经基本医保报销后剩余合规费用超过0元以上进入大病保险报销。0—元报60%，—00元报销70%，10万元以上报销80%，同一年度多次住院可以累积报销。（如下表）
城乡居民
贫困人员
备注
自付费用分段
报销比例
自付费用分段
报销比例
城乡居民大病保险20万元封顶，贫困户不封顶。
0元以下
0
0元以下
0
0-元
60%
0-元
65%
-00元
70%
-00元
75%
00元以上
80%
00元以上
85%
三政策解读之门诊待遇
（一）城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障（医保局年8号文件）
患有高血压、糖尿病但是未住院，未达到门诊慢特病鉴定标准，需要采取门诊药物治疗的，医院门诊检查鉴定确认病情后，填写《城乡居民高血压糖尿病患者认定表》，医院负责录入医保信息，患者可在乡镇卫生院，村卫生室购药，乡镇卫生院报销比例50%，每年限额报销元，同时患有糖尿病高血压的每年限额报销元，直通报销，患者只需负担自负部分。
（二）城乡居民普通门诊统筹（医保局年9号文件）
城乡居民参保后可享受普通门诊统筹报销，每人每年限额元，报销比例乡镇卫生院50%，每次最高报销30元；村卫生室报销比例60%，每次最高报销20元。
（三）城乡居民门诊慢特病（医保局年10号文件）：
参保居民、学生、婴幼儿，患下列疾病可按规定程序申报门诊慢特病鉴定：
1、各种恶性肿瘤；2、慢性再生障碍性贫血；（1-2病种报销限额元）。3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、运动神经元病；5、脑梗塞后遗症；6、脑出血后遗症；7、系统性红斑狼疮；8、帕金森氏病；9、肺源性心脏病；10、心脏起搏器术后；11、慢性肾小球肾炎；12、肾病综合症；13、慢性肾盂肾炎；14、慢性阻塞性肺病；15、风湿性心脏病；16、高脂蛋白血症；17、慢性肾功能不全；18、慢性骨髓炎；19、股骨头坏死；20、多耐药肺结核；21、慢性活动性肝炎；22、骨髓增生异常综合症；（3-22病种报销限额0元）。23、糖尿病；24、原发性高血压病；25、精神分裂症；26、慢性心功能不全；28、类风湿性关节炎；29、癫痫；30、肺气肿；31、粒细胞缺乏症；32、硬皮病；33、银屑病；34、皮肌炎；（23-34病种报销限额1元）。35、甲状腺功能减退；36、甲状腺功能亢进；37、心肌病；38、脉管炎；39、视神经萎缩；（35-39病种报销限额元）。40、慢性胆囊炎；41、慢性支气管炎；42、支气管哮喘；43、胃和十二指肠溃疡（40-43病种报销限额元）。
学生、儿童门诊慢特病
凡参加延安市城乡居民基本医疗保险的学生、儿童，患下列疾病，可享受学生、儿童门诊特殊疾病医疗保险待遇：1、小儿脑性瘫痪（限额元）。2、过敏性紫癜；3、血小板减少性紫癜（2-3病种报销限额0元）。4、急性肾小球肾炎；5、营养性贫血；6、支气管炎；7、支气管肺炎；8、泌尿系感染；9、婴幼儿哮喘；10、心肌炎（4-10报销限额1元）。
申报资料：携带门诊病历原件、住院病历复印件、诊断证明、检查、化验单等资料，填写《延安市城乡居民门诊慢特病申请鉴定表》进行申报。
病种
报销支付限额(单位：元)
报销比例
居民
学生、
婴幼儿
1、各种恶性肿瘤；2、慢性再生障碍性贫血。
60%
70%
3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、运动神经元病；5、脑梗塞后遗症；6、脑出血后遗症；7、系统性红斑狼疮；8、帕金森氏病；9、肺源性心脏病；10、心脏起搏器术后；11、慢性肾小球肾炎；12、肾病综合症；13、慢性肾盂肾炎；14、慢性阻塞性肺病；15、风湿性心脏病；16、高脂蛋白血症；17、慢性肾功能不全；18、慢性骨髓炎；19、股骨头坏死；20、多耐药肺结核；21、慢性活动性肝炎；22、骨髓增生异常综合症。
0
60%
70%
23、糖尿病；24、原发性高血压病；25、精神分裂症；26、慢性心功能不全；28、类风湿性关节炎；29、癫痫；30、肺气肿；31、粒细胞缺乏症；32、硬皮病；33、银屑病；34、皮肌炎。
1
60%
70%
35、甲状腺功能减退；36、甲状腺功能亢进；37、心肌病；38、脉管炎；39、视神经萎缩。
60%
70%
40、慢性胆囊炎；41、慢性支气管炎；42、支气管哮喘；43、胃和十二指肠溃疡。
60%
70%
（四）城乡居民门诊大病（医保局年11号文件）：
1、肾透析(血液透析)；
2、肾透析(腹膜透析)；
3、器官移植后服抗排异药；
4、各种恶性肿瘤；
5、白血病；
6、血友病门诊使用止血药物；
7、重症肝炎、肝硬化（失代偿期）；
8、糖尿病患者胰岛素治疗；
9、重度精神病人药物维持治疗。
门诊大病待遇：在一个参保年度内，居民门诊大病累计医疗费用，采取分段按不同比例报销的办法，封顶线根据病种从0到元不等，具体报销比例见下表：
医疗费用累计金额
基金报销比例
0元以下（包括0元）
65%
0元以上---0元（包括0元）
70％
0元以上---00元（包括00元）
75％
00元以上
80%
贫困户门诊大病报销限额提高20%。
四、政策解读之健康扶贫
（一）资助建档立卡贫困人员参加城乡居民医疗保险和大病保险。年-年，以全国扶贫开发信息系统数据为准，对年已脱贫和年末未脱贫建档立卡贫困人口和-年新增贫困人员、返贫人口等对象（不含稳定脱贫户）由省财政按每人每年45元定额补贴，市财政按每人每年45元定额补贴，县财政补贴标准由县级自行确定（年我县为贫困人员定额补贴90元，个人缴费40元；年省市财政各补贴45元，县财政补贴元，贫困户缴纳50元），补贴后剩余部分由贫困人口自己缴纳。农村特困人员和未纳入建档立卡范围的农村低保对象参加城乡居民医保补助，继续按照延政办发〔〕号文件执行。（延政办发〔〕号文件执行：五保户、城市三无人员，一到四级残疾人员个人不缴费，低保户缴费减半元，）。到年，实现农村贫困人口（建档立卡贫困人口、特困供养人员、最低生活保障对象）基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到%。
（二）农村贫困人口在乡镇卫生院住院报销起付线标准元，免除贫困人口镇村门诊就医一般诊疗费。
（三）医院认定的贫困户慢性病患者,在认定病种救助限额内，按照日常门诊、特殊慢性病门诊、特大疾病门诊每人每年累计不超过元、0元、元的限额进行门诊救助。
（四）农村参保贫困人口门诊慢性病患者基本医保报销封顶线较非贫困人口提高20%。
（五）提高贫困人口医院基本医保报销比例10个百分点。
（六）农村贫困人口大病保险起付线按照城乡居民大病保险起付线的50%执行，我市农村贫困人口大病保险起付线设置为0元，各分段赔付比例在城乡居民大病保险赔付比例的基础上提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。
（七）贫困人口住院合规医疗费用经“三重”医疗保障政策（基本医保、大病保险、医疗救助）报销实行“一站式”结算。报销比例原则上控制在80%-85%，达不到80%的给予兜底补差,不得全额报销。
五、政策解读之需要注意的几点
（一）按时参保不断保
医疗保险属于社会保险，具有互助共济性，属于民生工程，政府补贴、财政支持，建议按时参保，一旦断保将产生等待期，我市政策等待期为6个月，等待期内产生的费用一律不予报销。
（二）住院转院要登记
要解决看病难看病贵问题，医院治疗，医院治疗，合理利用医疗资源，按照分级诊疗政策，确医院治疗的，必须医院办理分级诊疗手续，医院因为技术、设备方面原因无法医医院治疗。
（三）治疗用药要合规
医疗保障是保生命、保基本的，所有明确纳入基本医保(新农合)报销范围的诊疗、药品、耗村、检查、检验等项目所产生的费用,均为合规费用。范围外的也就是非合规费用不计入报销。
（四）费用报销要及时
医疗保险费用按年度报销，外出住院建议当年的费用当年报销。
（五）政策解读要规范
延医院报销比例相同，但是转市外住院报销比例降低，且报销比例都是指合规费用，不是所有的医疗费用，所以在解释时候必须熟悉政策，以防误导。
转诊转院手续办理：
因本市医疗技术所限，医院住院治疗者，医院办理手续。
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