（基本医疗保险政策8问）一、城镇职工基本医疗保险的政策依据是什么？《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[]44号）《青海省关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》（青政[]72号）《中共海北州委海北州人民政府办公室关于印发海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法及配套文件的通知》（北办法08号）二、哪些人员可以参加城镇职工基本医疗保险?城镇所有用人单位包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，灵活就业人员、公益性岗位人员、大学生见习岗位人员、农民工、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。三、参加职工医疗保险需要缴纳的费用有哪些?（以下职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6%缴纳;职工按本人上年度工资收入的2%缴纳。大额医疗保险费由用人单位代扣代缴，所有参保人员每人每年00元。公务员医疗补助保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳。缴费比例为单位上年度职工工资总额的9%。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳。缴费比例为行政事业单位上年度职工工资总额0.45%；企业和经费自理的事业单位上年度职工工资总额0.5%。以上缴费比例随着社会经济发展可作相应调整。四、灵活就业人员、公益性岗位人员、见习岗位人员缴费基数和缴费比例比例如何规定？灵活就业人员的基本医疗保险费以上年本省职工平均工资为缴费基数，自愿选择“6%+2%”或“4.2%”两种模式中的一种模式缴纳。见习岗位的基本医疗保险费按上年本省职工平均工资的60%为缴费基数按4.2%比例缴纳，全部由财政负担。公益性岗位的基本医疗保险费，按上年度本省职工平均工资的60%为缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%。五、城镇职工医保缴费年限有什么规定?达到正常退休年龄（女性满50周岁、男性满55周岁）实际缴费年限必须满5年。达到正常退休年龄退休时缴费年限未达到上述规定最低年限的，单位以本人退休前一年度基数，按单位缴费费率，一次性补缴至规定的缴费年限。六、缴费达到什么条件后可以不再缴费，终身享受医疗保险待遇?以下二个条件都具备了，可以不再缴纳医疗保险费，终身享受医疗保险待遇。(大额医疗保险费继续缴纳)达到法定退休年龄并退休。本人按规定实际缴纳医疗保险费的年限不低于5年。七、初次参加职工医保后享受医疗保险待遇有什么规定?海北州统筹区按年度参保。初次参保，前6个月发生的住院医疗费用不报销，后6个月发生的住院医疗费最高报销元。八、城镇职工每年个人帐户能划多少？（工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。）个人帐户以上年度本人工资总额为基数按年龄段按不同比例划入。45岁及以下划入4%；46岁及以上划入5%；退休人员（达到法定退休年龄）划入4.5%。行政事业单位人员另外再划入4%的公务员医疗补助。九、个人帐户有哪些用途？、支付门诊就诊费用2、定点药店购药3、支付住院自付费用。十、退休人员个人帐户如何规定？达到法定退休年龄且已退休人员个人帐户余额可以全部提现。十一、参保职工住院费用多少钱以上（即起付标准，俗称“门槛费”）才能报销？（见下表）
年内住院次数
医院
医院
医院
第一次住院
元
元
元
第二次住院
元
元
元
第三次住院
元
元
元
年度内第四次住院不再设置起付标准。
十二、城镇职工基本医疗保险年内住院最高支付限额是多少？城镇职工基本医疗保险年内最高支付限额为5万元。医疗费用超过支付限额的，自动进入大额医疗补助。十三、城镇职工基本医疗保险住院报销比例是多少？城镇职工基本医疗保险报销住院起付标准以上、最高支付限额以下的部分。报销按分段累加计算。（见下表）
项目
标准
等级
起付标准至元
—0元
—5元
在职人员
退休人员
在职人员
退休人员
在职人员
退休人员
三级
医院
83%
87%
88%
92%
93%
97%
二级
医院
85%
89%
90%
94%
95%
98%
医院（含无级别）
90%
94%
92%
95%
97%
99%
职工住院医疗费用在元以内的，个人负担比例（含起付标准）不超过40%。住院费用低于起付标准的由个人自理。十四、哪些费用在基本医疗保险中不报销？应在工伤保险基金列支的医疗费；违法犯罪、酗酒、自杀自残、医疗事故发生的医疗费；第三方责任事故发生的医疗费；应当由公共卫生负担的医疗费。十五、什么是门诊特殊病慢性病制度？门诊特殊病慢性病制度是将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分特殊病、慢性病，纳入了医保统筹基金支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担的制度。十六、城镇职工享受门诊特殊病慢性病待遇的病种有哪些？城镇职工患下列9种中的任何一种特慢病可以提出申请：恶性肿瘤放化疗、肝硬化、再生障碍性贫血、重性精神病、帕金森病、糖尿病、高血压病3期、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、慢性肾功能衰竭的肾透析、器官移植术后抗排斥免疫调节剂治疗、丙型肝炎。十七、职工患门诊特慢病如何报销？年内最高可报销多少？（见下表）
门诊特慢病种
报销比例
年度内最高支付限额
糖尿病，高血压Ш期，慢性支气管炎及肺气肿，慢性肺原性心脏病，慢性风湿性心脏病，冠心病，慢性乙型肝炎，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，慢性肾炎，中风后遗症。
70%
0元
恶性肿瘤门诊放化疗，肝硬化，再生障碍性贫血，重性精神病，帕金森病。
80%
元
慢性肾功能衰竭的肾透析
80%
3元
器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗
80%
4元
丙型肝炎
80%
0元
同时患有两种以上特慢病的在原支付限额上增加元。
十八、享受门诊特慢病待遇有什么规定？①个人帐户无结余时才能享受门诊特慢病待遇。②当年未享受完的门特慢病待遇余额不结转下年。③下年继续享受门特慢病最高支付限额。（未完待续）
来源：县医疗保障局
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