狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和最重要的肾脏并发症，其临床表现多样，从无症状血尿和（或）蛋白尿到肾病综合征，到伴有肾功能损害的急进性肾炎不等。为帮助临床医生在治疗时选择当前相对较好的诊治方法，中华医学会儿科学分会肾脏学组就年发布的“狼疮性肾炎诊断治疗指南”进行了修订，具体内容如下：
一、诊断标准在确诊为SLE的基础上，患儿有下列任一项肾脏受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：
1.尿蛋白检查满足以下任一项者：
?1周内3次尿蛋白定性检查阳性；
?或24h尿蛋白定量mg；
?或尿蛋白/尿肌酐0.2mg/mg，
?或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；
2.离心尿每高倍镜视野红细胞5个；
3.肾小球和(或)肾小管功能异常；
4.肾穿刺组织病理活检（以下简称肾活检）异常，符合狼疮性肾炎病理改变。
二、临床分型儿童狼疮性肾炎临床表现分为以下7种类型：
1.孤立性血尿和(或)蛋白尿型；
2.急性肾炎型；
3.肾病综合征型；
4.急进性肾炎型；
5.慢性肾炎型；
6.肾小管间质损害型；
7.亚临床型：SLE患儿无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。
三、病理分型Ⅰ型：轻微系膜性狼疮性肾炎
光镜下肾小球正常，但免疫荧光和（或）电镜可见系膜区免疫复合物沉积。
Ⅱ型：系膜增生性狼疮性肾炎
光镜下可见单纯系膜细胞不同程度增生或伴有系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积；免疫荧光和电镜下可见少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。
Ⅲ型：局灶性狼疮性肾炎
分活动性（A）或非活动性（C）病变，呈局灶性(受累肾小球50%)节段性或球性的肾小球内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜改变。
?Ⅲ(A)：活动性病变：局灶增生性狼疮性肾炎。
?Ⅲ(A/C)：活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性狼疮性肾炎。
?Ⅲ(C)：慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性狼疮性肾炎。
Ⅳ型：弥漫性狼疮性肾炎
活动性或非活动性病变。呈弥漫性(受累肾小球≥50%)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。Ⅳ型狼疮性肾炎又分两种亚型：Ⅳ-S狼疮性肾炎：即超过50%的肾小球的节段性病变；Ⅳ-G狼疮性肾炎：即超过50%肾小球的球性病变。若出现弥漫性“白金耳样”病变时，即使轻度或无细胞增生的狼疮性肾炎，也归入Ⅳ型弥漫性狼疮性肾炎。
?Ⅳ-S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性狼疮性肾炎。
?Ⅳ-G(A)：活动性病变：弥漫性球性增生性狼疮性肾炎。
?Ⅳ-S(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫性节段性增生和硬化的狼疮性肾炎。
?Ⅳ-G(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫性球性增生和硬化性狼疮性肾炎。
?Ⅳ-S(C)：慢性非活动性病变伴有硬化：弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎。
?Ⅳ-G(C)：慢性非活动性病变伴有硬化：弥漫性球性硬化性狼疮性肾炎。
Ⅴ型：膜性狼疮性肾炎
肾小球基底膜弥漫增厚，可见弥漫性或节段性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。Ⅴ型膜性狼疮性肾炎可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，这时应做出复合性诊断，如Ⅴ型+Ⅲ型、Ⅴ型+Ⅳ型等，并可进展为Ⅵ型硬化型狼疮性肾炎。
Ⅵ型：严重硬化型狼疮性肾炎
超过90%的肾小球呈现球性硬化，不再有活动性病变。
四、狼疮性肾炎的治疗1.治疗原则
?狼疮性肾炎临床表现与病理类型具有一定的对应关系，但并不完全平行。因此，不推荐以临床表现作为制定治疗方案的依据。本指南建议没有条件作肾活检不能明确肾病理类型者，应转诊医院诊治。确诊为狼疮性肾炎者应尽早行肾活检，以利于依据不同肾脏病理特点制定治疗方案。
?积极控制SLE的活动性。
?坚持长期、正规、合理的药物治疗，并加强随访。
?尽可能恢复肾功能或保护残存肾功能，避免狼疮性肾炎复发，避免或减少药物不良反应。
2.治疗目标
?长期保护肾功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量和生存率。
?完全缓解：尿蛋白/肌酐比值0.2mg/mg，或24h尿蛋白定量mg，镜检尿红细胞不明显，肾功能正常。
?部分缓解：尿蛋白降低≥50%，非肾病范围；血肌酐稳定（±25%）或改善，但未达正常水平。
?治疗目标最好在起始治疗后6个月达到，最迟不能超过12个月。
3.治疗方法
3.1一般性治疗：
?羟氯喹：推荐作为全程用药。羟氯喹推荐剂量为4～6mg/kg/d，其安全性好，不良反应少，但由于有视网膜毒性作用，建议用药前及用药后每3个月行眼科检查（包括视敏度、眼底及视野等）。羟氯喹剂量超过6.5mg/kg/d时，其毒性作用明显增大。对于肾小球滤过率（GFR）30ml/min、1.73m2的患者有必要调整剂量。
?控制高血压和尿蛋白：对于合并有蛋白尿伴或不伴高血压的患儿，肾素-血管紧张素系统阻滞剂（ACEI或ARB）均应作为首选药物。儿童患者常选用：依那普利，起始剂量0.1mg/kg/d，最大剂量0.75mg/kg/d，每日1次或分2次；苯那普利，起始剂量0.1mg/kg/d，最大剂量0.3mg/kg/d，每日1次或分2次服用；福辛普利，起始剂量0.3mg/kg/d，最大剂量1.0mg/kg/d，每日1次；氯沙坦，起始剂量1mg/kg/d，最大剂量2mg/kg/d，每日1次。
3.2不同病理类型的针对性治疗方案：
?Ⅰ型和Ⅱ型狼疮性肾炎的治疗：
一般认为，糖皮质激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现(未分级)，伴有肾外症状者，予SLE常规治疗；患儿只要存在蛋白尿，应加用泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程；尽管缺乏表现为肾病范围蛋白尿的Ⅱ型狼疮性肾炎的前瞻性研究，但如果用肾素-血管紧张素系统阻断剂及泼尼松均不能有效控制尿蛋白时，大部分学者推荐加用钙调神经磷酸酶抑制剂。
?增殖性（Ⅲ型和Ⅳ型）狼疮性肾炎的治疗：
Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎的治疗可分为诱导缓解治疗和维持治疗两个阶段，治疗目标是经过初始强化治疗快速控制肾脏炎症，随后进入较长时间的维持巩固治疗。本指南推荐Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎应用糖皮质激素加用免疫抑制剂联合治疗。
诱导缓解治疗阶段：一般6个月，首选糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗。泼尼松1.5～2.0mg/kg/d，6～8周，依据治疗效果缓慢减量。肾脏增生病变显著时需给予甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺冲击治疗。甲泼尼龙冲击剂量15～30mg/kg/d，最大不超过1g/d，3d为1个疗程，根据病情可间隔3～5d重复1～2个疗程。环磷酰胺静脉冲击有2种方法可选择：（1）～mg/m2/次，每月1次，共6次。（2）8～12mg/kg/d，每2周连用2d为1次，总计6～8次。环磷酰胺累计使用剂量～mg/kg。吗替麦考酚酯（MMF）可作为诱导缓解治疗时环磷酰胺的替代药物，在不能耐受环磷酰胺治疗、病情反复或环磷酰胺治疗6个月无效的情况下，可改用MMF0.5～3.0g/d（成人剂量），小剂量开始，逐渐加量，持续1～3年。尚无大规模儿童RCT的证据。本指南推荐儿童MMF剂量20～30mg/kg/d。
维持治疗阶段：维持治疗的目的是维持缓解，防止复发，减少发展为肾衰竭的几率。最佳药物和最佳维持治疗的时间尚无定论。本指南建议维持治疗时间不少于3年。
1）糖皮质激素减量：目的是以合适的最小剂量维持患儿稳定的缓解状态。糖皮质激素减量不能过快，以免病情复发。为了避免糖皮质激素的不良反应，除了在诱导缓解期激素分次服用外（一般经过2～3个月），此后将糖皮质激素一日量早餐前空腹顿服，待病情稳定后以最小维持量(如5～10mg/d)长期服用。
2）免疫抑制剂的选择和疗程：在完成6个月的诱导缓解治疗后呈完全反应者，停用环磷酰胺，口服泼尼松逐渐减量至5～10mg/d维持数年；在最后一次使用环磷酰胺后2周加用其他免疫抑制剂序贯治疗，首推MMF，其次可选用硫唑嘌呤1.5～2mg/kg/d每日1次或分次服用。MMF可用于不能耐受硫唑嘌呤的患儿，或治疗中肾损害反复者。
?Ⅴ型狼疮性肾炎的治疗：
表现为非肾病范围蛋白尿且肾功能稳定的单纯Ⅴ型狼疮性肾炎，使用羟氯喹、ACEI及控制肾外狼疮治疗。表现为大量蛋白尿的单纯Ⅴ型狼疮性肾炎，除使用ACEI，尚需加用糖皮质激素及以下列任意一种免疫抑制剂，即MMF、硫唑嘌呤、环磷酰胺或钙调神经磷酸酶抑制剂。对于经肾活检确诊为Ⅴ+Ⅲ型及Ⅴ+Ⅳ型的狼疮性肾炎，治疗方案均同增殖性狼疮性肾炎（Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎）。肾功能恶化的患儿应该行重复肾活检，如果合并增殖性肾小球肾炎，按增殖性狼疮性肾炎治疗方案进行治疗。
?Ⅵ型狼疮性肾炎的治疗：
具明显肾衰竭者，予以肾替代治疗(透析或肾移植)，其生存率与非狼疮性肾炎的终末期肾脏病患者无差异。如果同时伴有SLE活动性病变，仍应当给予泼尼松和免疫抑制剂（如MMF、硫唑嘌呤或环磷酰胺）治疗，注意剂量调整与不良反应监测。
?狼疮性肾炎复发的治疗：
及早发现和治疗复发的狼疮性肾炎至关重要，因为每次复发都可能促进狼疮性肾炎的进展和恶化，甚至进展为终末期肾脏病。狼疮性肾炎复发的治疗方案选择：急性加重时先甲泼尼龙冲击，随后口服泼尼松及逐渐减量；对完全缓解或部分缓解后复发的狼疮性肾炎患儿，建议使用原来治疗有效的诱导缓解及维持治疗方案；如重复使用原环磷酰胺冲击治疗方案将导致环磷酰胺过量，可能造成性腺损伤等不良反应，推荐使用不含环磷酰胺的初始治疗方案。
?难治性狼疮性肾炎的治疗：
目前对于难治性狼疮性肾炎尚无统一定义，若患儿经常规环磷酰胺治疗后无反应，且采用无环磷酰胺的方案治疗亦无效，那么可认为该患儿为难治性患儿。治疗方案：1）如仍为狼疮性肾炎导致的肌酐升高和（或）尿蛋白增加，建议换用其他诱导缓解治疗方案重新治疗。2)经多种方案治疗（如糖皮质激素加环磷酰胺冲击，或糖皮质激素加MMF等治疗3个月）后仍无效的狼疮性肾炎患儿，建议在继续使用糖皮质激素的基础上，将MMF+他克莫司联用，或使用利妥昔单抗，每次剂量mg/m2，采用每周静脉注射1次，可用2～4次，为预防发生过敏反应，静脉注射前给予抗组胺药，如苯海拉明、扑热息痛或氢化可的松静脉注射等。血液净化（包括持续免疫吸附和血浆置换）也是治疗选项之一。
3.3狼疮性肾炎重复肾活检指征
?狼疮性肾炎维持治疗12个月仍未达到完全缓解者,在更换治疗方案前应先重复肾活检。
?如怀疑患儿的肾脏病理类型发生变化，或不明原因蛋白尿加重时，可考虑重复肾活检。
?对肾功能恶化的患儿应该重复肾活检。
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来源：狼疮性肾炎诊治循证指南（）.中华儿科杂志,,56(2):88-94.
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