病例简介
患者男性，52岁，主因「间断颜面及双下肢水肿3月余」入院。患者入院前3月余无明显诱因间断出现颜面及双下肢水肿，当时自觉尿中泡沫增多，无肉眼血尿，无尿量异常，无低热、咯血，无光过敏、口腔溃疡，无关节、肌肉疼痛，无皮疹、脱发等，医院自诉查尿常规：蛋白3+、潜血3+，血浆白蛋白24g/l，肾功能正常，乙肝五项提示「大三阳」，医院诊断为「慢性肾炎」，给予输注血浆白蛋白，利尿消肿等治疗后患者水肿减轻，病情好转出院。
后患者就诊于我科门诊，给予「黄葵胶囊、泰嘉」药物治疗，医院抗乙肝病毒治疗。医院，查生化：血浆白蛋白28.5g/l、总胆固醇6.99mmol/l、肌酐63.9umol/l。尿常规：蛋白2+、潜血3+，余化验结果不详，给予「恩替卡韦0.5mgqd」抗病毒治疗后出院。后患者间断门诊复查尿常规均提示蛋白3+、潜血3+，血浆白蛋白波动于23.9-29g/l，24小时尿蛋白定量波动于6.41-9.01g，HBV-DNA提示病毒无复制。入院前1周于我院门诊查抗PLA2R-Ab38.72RU/ml，为进一步诊治入院。既往乙肝小三阳病史10余年。
入院后查：血常规：红细胞4.28*/l、血红蛋白g/l；生化：肌酐62umol/l、尿素6.3mmol/l、尿酸umol/l、总胆固醇6.89mmol/l、低密度胆固醇5.03mmol/l、白蛋白20g/l、总蛋白47g/l；血抗PLA2R-Ab43.45RU/ml；血沉45mm/h；乙肝五项定量：HBsAg阳性＞IU/ml、HBeAb阳性0.01S/CO、HBcAb-IgG阳性10.63S/CO；免疫全项：抗核抗体阳性1:80（核颗粒型）、抗RO-52抗体阳性；ANCA-C型-IIF阴性、ANCA-P型-IIF阴性、抗GBM抗体阴性；肿瘤标记物、游离甲功、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体均未见异常。
尿常规：蛋白3+、潜血3+，红细胞36/HP；相差镜检：红细胞.2/ul，红细胞78.4/HP；尿ACRmg/dl；24小时尿蛋白定量4.06g。
腹部彩超：肝实质颗粒增粗（请结合临床化验），胆囊多发息肉样病变，胰、脾未见明显异常，双肾实质回声增强。
病例分析
患者临床符合肾病综合征，既往乙型肝炎病史，尿中红细胞较多，考虑继发性乙肝相关性肾炎可能性较大。但是患者血抗PLA2R-Ab阳性，该指标通常被认为是原发性MN的特异性标志物，两者看似相互矛盾。患者进一步行肾穿刺，肾病理结果：膜型乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎（免疫荧光：PLA2R+/-，HBsAg2+，HBcAg+）。针对乙型肝炎病毒相关性肾炎合并抗PLA2R-Ab阳性，查阅相关文献和大家一起分享。乙型肝炎病毒相关性肾炎合并抗PLA2R-Ab阳性
Qin等[1]首次发现在70%的原发性MN患者中存在血清抗PLA2R-Ab，此抗体未在继发性MN患者血液中存在，因此他们认为血清抗PLA2R-Ab可用于鉴别原发性MN与继发性MN。并且该抗体滴度与疾病活动度和长期预后相关[2]。具有可检测血清PLA2R-Ab的患者也表现出肾脏中PLA2R的强阳性染色[3,4]。然而，有研究报道[5,6]：在继发性MN(HBV-MN、丙型肝炎病毒、狼疮性肾炎以及恶性肿瘤的MN)患者中血清抗PLA2R-Ab以及肾组织中均有一定比例的阳性率。QionghongXie等[7]人发现几乎三分之二的HBV-MN患者肾PLA2R阳性，并且在肾PLA2R阳性患者中也检测到血清PLA2R-Ab。年许向青等人[8]研究显示：肾组织PLA2R以及血清抗PLA2R-Ab不仅表达于原发性MN，在HBV-MN患者中也有一定表达。在肾组织PLA2R阳性患者中，血清HbsAg阳性比例明显较阴性组升高，而与之对应的，在肾组织中同样以HbsAg阳性为主。HBV病毒属于肝脱氧核糖核酸病毒科，在HBV大、中和小3种表面蛋白中，小表面蛋白即HbsAg，其分子质量最小。许向青等人推测，因HbsAg比HbeAg，HbcAg分子质量小，所以更容易通过肾小球基底膜的滤过屏障，沉积于肾小球基底膜侧，引起乙肝相关性肾炎的膜性病变，并引起肾组织PLA2R特异性靶抗原暴露，诱发肾组织PLA2R阳性。在HBV相关MN和原发性MN患者中均发现阳性肾PLA2R，表明这两种不同的疾病可能具有相同的机制。在PLA2R相关的HBV-MN中，PLA2RIF沿着毛细血管袢呈现颗粒状沉积，并与HBsAg共定位，这表明PLA2R和HBV抗原可能在肾小球毛细血管壁发生交联，进而导致足细胞损伤[7]。然而，HBV诱导PLA2R自身抗体产生或/和阳性肾PLA2R的机制仍有待探索。PLA2R的存在很可能与病毒感染相关的免疫触发有关；然而，在这些情况下MN的发展可能是巧合，不排除HBV-GN合并IMN的可能，很难确定在这种情况下MN是主要的还是次要的。需要进一步研究以阐明PLA2R-Ab在病毒感染和MN环境中的作用。年KDIGO肾小球疾病临床实践指南推荐：同时存在HBV感染和抗PLA2R-Ab介导的MN患者，应避免使用利妥昔单抗和环磷酰胺，直至通过核苷酸类似物疗法获得持续的病毒学缓解。?本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划静姝投稿
qq.
