基于气道、呼吸和循环途径的即时超声框架对休克和呼吸困难的初始治疗
医院ICU邓彪
重症行者翻译组由临床医生在床边实施和解释的超声现在被称为即时超声（POCUS）。基于“创造”、“提取”和“联合”的思想，临床医生开展了对POCUS的临床研究。“创造”是指在床边获得上呼吸道和肺部的发现。“提取”是指从超声心动图、腹部超声和全腿超声等综合超声中提取的适用于POCUS的发现。“联合”是指将这些POCUS应用组合起来，用于创伤、休克或呼吸困难患者的综合评估。急诊和ICU医师有很多机会遇到有休克，呼吸困难或两者兼有的创伤或非创伤患者。此外，POCUS的范围包括许多伴有休克和呼吸困难的疾病和伤害。因此，我们提出了一个基于系统气道、呼吸和循环方法的基本POCUS框架，用于成人患者休克和呼吸困难的初步治疗。在本文中，我们将更新和回顾POCUS的每个应用程序及其在此框架中的组合。此外，我们提出了基于临床表现的框架的实际用法，以改善休克和呼吸困难的管理。
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引言
由临床医生在床边实施和解释的超声检查现在称为即时超声(POCUS)。POCUS的概念由于高质量的便携式US机器的出现以及支持其实用性的大量临床研究而在全球范围内传播。基于“创造”、“提取”和“组合”的思想，开展了对POCUS的临床研究。“创造”是指在床边获得上呼吸道和肺部的发现。通常不在放射或实验室环境中进行评估。“提取”是指从已建立的综合超声检查中提取的适合于POCUS检查的发现，包括超声心动图、腹部超声和全腿超声。“联合”是指将这些POCUS应用联合起来，用于创伤、休克或呼吸困难患者的综合评估(图1)。多种用于组合POCUS应用的流程被广泛接受。在创伤患者的初始治疗中，采用超声对创伤(FAST)和扩展FAST(EFAST)进行集中评估，包括气胸的评估。休克的快速US是一个更全面的POCUS概念，旨在识别独特的休克病因。在ICU，急诊床旁肺超流程被当作急性呼吸衰竭的诊断工具之一，
然而，急诊和ICU医师有很多机会遇到有休克、呼吸困难或两者兼有的外伤或非外伤患者。此外，POCUS的范围包括许多同时伴有休克和呼吸困难的疾病和损伤，例如(张力性)气胸、血胸、心脏压塞、左心室收缩功能障碍和肺栓塞。因此，我们提出了一个基于系统气道、呼吸和循环(ABC)方法的基础POCUS框架，用于成人患者休克/低血压和呼吸困难的初始管理(图2)。
在本文中，我们更新并回顾了POCUS的每个应用程序及其在此框架中的组合。此外，我们还提出了基于临床表现的框架的实际应用，以改善休克和呼吸困难的管理。
气道
气道超声
气管导管置入确认
为了确认气管导管位置，除了目视检查和听诊外，还建议进行二氧化碳描记术。然而，二氧化碳描记术需要通气来确认，如果导管被错误地放置在食道中，这可能导致胃扩张和误吸。
近年来，许多研究显示了POCUS在验证气管导管放置方面的有效性。这种方法可以在不通风的情况下快速实施。一些发现可用于位置确认。在气管插管中，可看到一个空气-粘膜界面伴有声影，而在食管插管中，可同时检测到两个气-粘膜界面（双束征）（图3）。在气管插管中，还可以检测到气管内导管的运动、通过用空气充气进行的气管扩张以及导管的高回声线。对涉及名患者的17项前瞻性研究进行的系统回顾和荟萃分析(SR/MA)发现，POCUS对导管放置的确认具有99%的敏感性(95%CI，98-99%)和97%的特异性(95%CI，92-99%)。这些结果表明，尤其是当二氧化碳描记法不可用或不可靠时，应考虑POCUS。
环甲膜切开术中对环甲膜的辨认
困难的气道仍然是一个重大挑战，可能导致严重的不良后果。在上述严重的情况下，紧急环状软骨切开术是一个重要的选择。在进行这种挽救生命的手术时，第一步是触诊并正确识别环甲膜。然而，在某些患者中，如患有肥胖症或解剖异常的患者，通过触诊精确定位环甲膜是有挑战性的。几项研究表明，在受限制的情况下中，POCUS在识别环甲膜方面优于解剖触诊(图4)。然而，在实际紧急情况下，使用POCUS进行识别的有效性尚未得到证实。
呼吸
肺部超声
气胸
超声诊断气胸的有效性主要在创伤患者中得到证实。考虑到颈椎损伤或损伤影响生命体征的风险，如果患者不能移动，胸部X光检查应以仰卧姿势进行初步评估。然而，几乎一半的创伤性气胸在仰卧位胸部x光下是无法发现的。仰卧位置实际上是US诊断气胸的理想位置，许多研究表明其灵敏度高于胸部x光。
气胸主要发生在前胸部。胸膜线是肋骨表面下方的水平高回声线，很容易识别(图5)。肺滑动的存在，即呼吸时在胸膜线观察到的脏层胸膜相对于壁层胸膜的往复运动，显示胸膜间的互相接触。当在呼吸暂停期间没有观察到肺滑动时，或者在患有呼吸暂停、大疱性肺气肿或胸膜粘连的患者中，可以在胸膜线处识别肺脉，即通过肺实质传递的心脏搏动的运动。此外，B线或彗星尾部伪影的出现，即位于脏胸膜正下方的垂直高回声伪影，也表明胸膜与胸膜之间有接触(图5)。因此，没有这些迹象表明内脏和壁层胸膜之间存在空气，意味着气胸。肺点，即同一点上存在和不存在肺滑动的交替，是气胸特有的。对13项前瞻性研究(涉及例半胸廓)进行的随机对照研究(SR/MA)发现，POCUS对创伤性气胸的诊断具有81%的敏感性(95%CI，71-88%)和98%的特异性(95%CI，97-99%)。
血胸、胸腔积液和脓胸
胸部X线是在危重或受伤患者的仰卧位或半低卧位进行的，用于评估胸腔积液、血胸或脓胸。在这种条件下评估，POCUS优于X射线。一项涉及例半胸廓的三项前瞻性研究的随机对照研究发现，POCUS对创伤性血胸的诊断有60%的敏感性(95%可信区间，31-86%)和98%的特异性(95%可信区间，94-99%)。尽管敏感度较低，但大多数假阴性结果涉及小的或不明显的血胸。脓胸通常表现为囊状或均匀回声的积液。建议在US的指导下进行胸腔穿刺术和胸腔引流术，因为这样可以提高胸腔穿刺术的成功率并降低并发症的风险。
肺水肿
在肺部超声检查中，肺水肿的存在和严重程度是用垂直的高回声伪影来评估的，这种伪影被称为B线，它从胸膜线延伸到屏幕底部而不衰减。b线被认为起源于增厚的小叶间隔和脏胸膜下的积液。然而，US-病理学相关性尚未明确阐明。多条B线是指在两相邻肋骨纵轴平面上存在三条或更多条B线。在因心源性肺水肿(CPE)导致呼吸困难的患者中，B线分布特点通常为双侧和弥漫性(图6)。这一发现有助于区分CPE与慢性阻塞性肺疾病急性加重期和哮喘。但是，在患有急性呼吸窘迫综合征，间质性肺炎，肺纤维化和双侧细菌性肺炎的患者中，也观察到了多发性B线，这对CPE并不特异。一项多中心、前瞻性队列研究发现，采用初始标准评估的肺超声检查提高了CPE的诊断准确性。因此，应结合病史和体检、心电图和血液检查结果，在临床背景下解释弥漫性多种B线。当解释B线时，我们应该意识到B线的可视化受到US机器设置的影响，例如空间复合成像和聚焦区。应关闭空间复合成像，以避免错误计数B线，聚焦区应设置在胸膜线的水平或附近，使每条B线狭窄化，便于识别(图7)。
循环
心脏目标导向超声
心脏目标导向超声(Focus)是一种从综合经胸超声心动图中提取的简化的、由临床医生执行的流程。它收集在时间敏感的情况下澄清休克和呼吸困难的原因所必需的信息。心脏目标导向超声不需要执行所有的超声心动图检查。FOCUS的标准视图包括剑下四腔视图、剑下下腔静脉(IVC)视图、胸骨旁长轴视图、胸骨旁短轴视图和心尖四腔视图。在FOCUS检查中，检测具有生理变化的目标病理表现，并在休克和呼吸困难的患者中评估它们之间的一致性(表1)。有许多大型观察和随机研究表明，FOCUS提高了诊断准确性，并对临床管理改变有积极影响。
心包积液/心脏压塞
心包积液是指心包腔内存在过多的液体。症状取决于液体积聚的速度，从轻度呼吸困难到心脏压塞引起的休克。心脏压塞生理改变发生在心包压力超过心腔压力时。右心室舒张期塌陷伴心包积液是心脏填塞的特异性发现（图8）。一项初步研究显示，急诊医师检测心包积液的灵敏度为96%(95%可信区间，90-99%)，特异性为98%(95%可信区间，96-99%)。一项涉及1，名创伤患者的9项研究的SR/MA研究发现，FOCUS对心包积液的检测有91%的敏感性(95%可信区间，87-94%)和94%的特异性(95%可信区间，92-96%)。
超声引导下心包穿刺术是目前的首选技术，显示出比解剖定位更高的成功率和更低并发症发生率。为了提高这些手术的成功率和安全性，超声使我们能够选择到心包的距离更短、心包积液更多的进针部位，包括心尖和胸骨旁部位。
左心室收缩功能
心脏目标导向超声可准确检测左心室收缩功能障碍、左心室扩张和左心室肥厚。有充分的证据表明，临床医生可以在左心室系统功能的整体评估或视觉评估方面接受培训。在休克或呼吸困难的情况下，FOCUS可以准确评估整体左室收缩功能。急性失代偿性心力衰竭的一个常见原因是慢性左室收缩障碍急性加重伴左室内径扩张(LVID)，用FOCUS可以很容易地检测到。它也显示出在某些因急性心肌梗塞或暴发性心肌炎而导致的心源性休克患者中，LV内径正常的左室运动功能减退。通过FOCUS在低血容量和分布性休克患者常观察高动力LV。然而，慢性左室功能不全的低血容量患者可能没有表现出高动力LV。此外，在因腱索断裂、乳头肌断裂或感染性心内膜炎导致的急性二尖瓣反流患者中也可观察到高动力LV。当患者可能出现这种情况时，应考虑进行高级FOCUS，包括使用彩色多普勒评估或由专家进行标准超声心动图评估。目前没有关于将左室舒张功能评估纳入FOCUS应用指南的建议。
右心室扩张/收缩功能障碍
右心室扩张和收缩功能障碍在肺栓塞患者中常见。当右心室的尺寸大于左心室的尺寸时，可以在FOCUS上目视检测到右心室扩张的存在。在这种情况下，从胸骨旁短轴视图可以观察到室间隔向左心室的偏离为D形左心室(图9)。右心室大小被认为是右心室收缩功能的内在因素。在收缩期，从心尖四腔的角度观察三尖瓣环向心尖的纵向运动减少，可以直观地发现右室收缩功能障碍的存在。用M模式测量的这种运动称为三尖瓣环收缩位移，并显示出与用于估计右心室整体收缩功能的参数的良好相关性。
我们应该记住，其他急性和慢性疾病也显示右心室扩张。例如，右室梗死有时表现为伴有休克的右心室扩张，这似乎表明有大的肺栓塞。慢性肺动脉高压导致的右室压力超负荷显示右心室扩张伴有右心室游离壁增厚。房间隔缺损导致的右心室容量超负荷显示右心室扩张伴有间隔舒张移位。
一项前瞻性观察性研究涉及名患有中度至高度预测性肺栓塞的患者，研究发现急诊医师在FOCUS发现右心室扩张的敏感性为50%(95%可信区间为32-68%)，特异性为98%(95%可信区间为95-%)。预计休克或低血压患者的敏感度更高。右心腔内的活动性血栓是肺栓塞的一个特异性诊断指标，这种情况较少见。
下腔静脉直径和塌陷性
一项由五项研究组成的随机对照研究发现，低血容量条件下的平均最大IVC直径明显小于正常血容量条件下的平均最大直径，平均差异为6.3mm(95%可信区间，6.0-6.5mm)。休克患者的IVC塌陷伴高动力性LV，强烈提示低血容量，并证明液体复苏是合理的。众所周知，IVC直径及其呼吸变异度的组合对于估计右心房压力是有用的。在心源性或梗阻性休克患者中观察到变异度降低的扩张IVC，表明右心房压力高。
腹部超声
腹腔积血
创伤的超声重点评估可以快速观察腹腔以检测游离液体，这是创伤患者出现腹腔积血的直接征兆。一项包含了名患者的35项前瞻性研究和17项回顾性研究的SR/MA研究发现，FAST对鉴别腹腔内游离液的敏感性为74%(95%可信区间，73-76%)，特异性为98%(95%可信区间，97-98%)。腹腔积血患者伴有休克的FAST敏感性可能高于非休克患者，对于腹腔积液阳性的患者，进行FAST所需的时间要短于对腹腔积液阴性的患者。在非外伤患者中，自发性腹腔积血的病因可能有多种，分为妇科、肝、脾、血管或凝血等。考虑进行FAST检查以快速检测自发性腹膜出血也是合理的，尽管很少有研究探索其用途。
腹主动脉瘤
腹主动脉瘤破裂是一种发病率和死亡率都很高的血管急症。利用POCUS诊断AAA具有很好的前瞻性和准确性(图10)。一项包含名患者的7项前瞻性研究的SR/MA分析发现，对于有症状患者的腹主动脉瘤的检测，POCUS具有99%的敏感性(95%可信区间，96-%)和98%的特异性(95%可信区间，97-99%)。在三分之一的病例中，主动脉夹层延伸至腹主动脉，偶尔也可在腹部POCUS上发现。
肾盂积水
泌尿系脓毒血症主要是上尿路梗阻性病变导致的，其中输尿管结石是最常见的原因。延迟治疗会导致死亡率升高，因此需要快速评估和干预来解除梗阻。由于上尿路梗阻是泌尿系脓毒症的主要原因，而用POCUS评价肾盂积水是脓毒症患者的首选影像方法。Chen等人的研究表明，POCUS能够在40％最终诊断为急性肾盂肾炎的患者中检测出明显的异常，例如肾积水，多囊肾，肾脓肿和气肿性肾盂肾炎。无肾积水可排除梗阻性泌尿系疾病引起的尿路感染。
急性胆囊炎
通常在炎症局限于胆囊时诊断为急性胆囊炎。然而如果没有被发现，急性胆囊炎可能会导致严重的并发症，包括穿孔、脓毒性休克，多器官衰竭和死亡。在用POCUS评估急性胆囊炎时，胆结石，胆囊壁增厚，胆周积液和超声检查墨菲征的存在可提供诊断信息。Summers等人在对例急性胆囊炎患者的前瞻性观察研究中报告，POCUS检测急性胆囊炎的敏感性为87%(95%CI，66-97%)，特异性为82%(95%CI，74-88%)。
下肢静脉加压超声
深静脉血栓形成
肺栓塞和深静脉血栓形成被认为是同一临床实体的连续事件。大多数肺栓塞病例是由下肢深静脉血栓所引起的。在一项在疑似DVT的患者的SR/MA研究显示，急诊医师进行的两点（股总和腘静脉）和三点（股总，股静脉和腘静脉）加压US（CUS）来诊断DVT均有优异的表现。在疑似肺栓塞的患者中，涉及名患者的15项前瞻性研究中的另一项SR/MA研究发现，包括两点CUS在内的CUS近端阳性率为41%(95%可信区间为36-46%)，特异性为96%(95%可信区间为94-98%)。近端CUS对肺栓塞有较高的特异性，但敏感性较低，因此可能不会再未分型休克患者中常规进行。然而，除了FOCUS外，它仍是一项有用的技术，用于提高疑似肺栓塞的休克患者的诊断准确性。
超声引导血管通路
在急诊科(EDs)，外围静脉导管的放置是一个常见操作。已经发现实时超声引导可提高成功率并减少并发症的数量，特别是在标准方法置管有困难的患者中。几项研究表明，在超声引导下将外周静脉导管置入颈内静脉可以在不增加并发症(如血流感染)风险的情况下进行。许多国家在由腹部外伤、腹主动脉瘤破裂和各种原因导致大出血时可以采用血管内球囊闭塞术(REBOA)进行快速出血控制。REBOA的第一步就包括股动脉插管。使用US指导置管减少了危及生命的血管并发症，并提高了首过成功率。此外，腹部POCUS有助于确认导丝和闭塞球囊在主动脉中的位置。此外，就避免插管错位而言，POCUS引导的体外膜氧合置管是优于解剖定位置管策略。
多器官POCUS
在前瞻性研究中，对于未分型休克/低血压或呼吸困难的ED患者，联合应用POCUS或多器官POCUS的效用已被评估(表2)。在休克/低血压患者中，诊断研究发现，由多器官POCUS（包括肺超声、FOCUS和腹部超声，有或没有下肢静脉CUS）确定的休克或诊断类型与最终诊断基本一致或非常一致。然而，在分布型或混合型休克患者中的准确性下降。Nazerian等人报道，在疑似PE的休克患者中，FOCUS在诊断PE方面显示出次优的诊断性能；然而，FOCUS和下肢静脉CUS的结合显著提高了特异性。一项随机对照试验表明，除标准治疗外，即刻多器官POCUS显示的疾病诊断病因明显少于单独的标准治疗，并且在潜在的诊断病因中更准确地报告了正确的最终诊断。如上所述，多器官POCUS对未分型休克/低血压患者的特殊病理具有早期诊断准确性。但是，另一项随机对照试验并未发现对生存率，住院时间，CT扫描率，正性肌力药物，或液体给药有任何好处。作者提到，需要一项更大的研究，包括更多对POCUS敏感的诊断来证实这些发现。
在呼吸困难患者中，多项诊断研究表明，整合多器官POCUS（包括肺部US和FOCUS，有或没有下肢静脉CUS）可检测出初次评估中遗漏的危及生命的状况，并且与多器官POCUS之前或没有的评估相比，诊断准确性更高。当在肺超声上增加一个FOCUS发现(左室收缩功能障碍或扩张固定IVC)时，诊断心源性肺水肿CPE的特异性提高了。Papanagnou等人报告说，尽管多器官POCUS不能改善轻度至中度疾病的呼吸困难患者的诊断准确性，但可以提高医师对其主导诊断的信心。一项最大的对连续名的呼吸困难患者的研究表明，在多器官POCUS(包括肺超声和FOCUS)初始评估时进行诊断所需的平均时间明显短于ED标准诊断方法所需的时间(24±10minvs±72min；P=0.)。有趣的是，多器官POCUS和标准方法的诊断显示出良好的整体一致性(k=0.71)。使用多器官POCUS进行的初始评估对CPE的诊断更加敏感，而标准方法在慢性阻塞性肺疾病/哮喘和PE的诊断中表现更好。在多器官POCUS中增加下肢静脉CUS可提高对疑似肺栓塞的呼吸困难患者的诊断准确性。
POCUS框架的实际应用
如上所述，图2所示框架中的POCUS应用程序是强大的技术，受过POCUS培训的医生可用它来确认或排除的生命危险疾病和伤害。基于ABC方法提出这一框架有几个原因。应用POCUS的范围包括许多可表现为休克、呼吸困难或两者兼有的疾病和损伤。此外，多器官POCUS对某些疾病的诊断准确性比单一POCUS更高，如CPE和肺栓塞。此外，还建立了ABC方法来管理或救治重症和受伤患者。因此，将POCUS整合到ABC方法中并根据临床情况解释POCUS结果以改善患者护理是合理而实用的。
该框架可以根据观察到的临床表现以各种方式使用。一般来说，在获取患者病史并进行体格检查之后（可以有或没有任何其他临床检测），可以根据临床表现从框架中选择一个或几个POCUS应用。例如，腹部超声首选用于评估老年吸烟者腹主动脉瘤破裂，这些吸烟者表现为伴有后背痛的休克。同样，在评估伴有呼吸困难并伴有右胸呼吸音降低的年轻患者气胸时，应首选肺部超声。然而，对于未分型休克/低血压、呼吸困难或两者兼有的患者，该框架可用作如下方案：如果需要气管插管，可快速进行气道超声检查以验证导管位置。进行肺部超声检查，然后进行FOCUS，以明确休克和呼吸困难的原因。在疑似低血容量或感染性休克的患者中，腹部超声应是随后选择的技术。在疑似肺栓塞的患者中，增加下肢静脉CUS可提高诊断准确性。当解剖定位的方法被认为没有帮助或寻求提高安全性时，每一步均应考虑的适当的US引导流程。
结论
我们提出了一个基于ABC方法的基本POCUS框架，用于初始管理休克和呼吸困难。该框架中的POCUS流程是被接受过POCUS培训的医生用来评估威胁生命的疾病和伤害的强大技术。一般来说，在获取患者病史并进行体格检查之后，可以根据临床表现从框架中选择一个或几个POCUS应用，可以有或没有任何其他临床测试。对于未分型休克/低血压、呼吸困难或两者兼有的患者，该框架可用作方案或流程。
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